Cosa sono le note SOAP in terapia

Approfondimenti chiave

• Le note SOAP sono un metodo strutturato per documentare le sessioni di consulenza, migliorando la chiarezza
• Il formato SOAP include Dati soggettivi, Dati oggettivi, Valutazione
• Padroneggiare le note SOAP può migliorare il monitoraggio dei progressi terapeutici

In che modo i medici o i terapisti tengono traccia di ciò che sta accadendo a un paziente o cliente da una visita a quella successiva?

In che modo questi professionisti comunicano queste informazioni con altri professionisti che lavorano anche con il paziente o il cliente?

Anni fa, questo tipo di comunicazione non era facile. Spesso significava che un cliente doveva ricordare da una visita all'altra ciò che aveva detto a un medico e poi a un altro.

Ora, i professionisti medici utilizzano le note SOAP per questo scopo. Questo tipo di sistema per prendere appunti offre un chiaro vantaggio: informazioni coerenti e chiare su ciascun paziente durante ogni visita a un fornitore. Quando i fornitori fanno parte dello stesso gruppo, queste informazioni possono essere facilmente condivise.

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Cosa sono le note SOAP?

I professionisti in campo medico e psicologico utilizzano spesso le note SOAP mentre lavorano con pazienti o clienti. Sono un processo di facile comprensione per acquisire i punti critici durante un'interazione. Gli allenatori possono anche utilizzare le note SOAP, con alcuni adattamenti.

Le note SOAP sono strutturate e ordinate in modo da includere solo le informazioni vitali e pertinenti. Sviluppate inizialmente da Larry Weed 50 anni fa, queste note forniscono a quadro per la valutazione delle informazioni [e un] quadro cognitivo per il ragionamento clinico (Gossman, Lew,

Le note SOAP sono principalmente il regno dei professionisti medici; tuttavia, continuando a leggere, vedrai esempi di come potresti adattarli per l'utilizzo in una sessione di coaching.

Per cominciare, l'acronimo SOAP sta per i seguenti componenti:

Soggettivo

Durante la prima parte dell'interazione, il cliente o il paziente spiega il suo reclamo principale (CC). Potrebbero essercene più di uno, quindi è compito del professionista ascoltare e chiedere domande chiarificatrici . Queste domande aiutano a scrivere accuratamente le parti soggettive e oggettive delle note.

Il descrittore “soggettivo” deriva dalla prospettiva del cliente riguardo alle sue esperienze e sentimenti. Potrebbe anche includere il punto di vista di altri che sono vicini al cliente.

Un esempio di nota soggettiva potrebbe essere: Il cliente ha mal di testa. Il cliente ha espresso preoccupazione per l'incapacità di rimanere concentrato e raggiungere gli obiettivi .

Un altro acronimo utile per acquisire informazioni soggettive è OLDCARTS (Gossman et al., 2020).

• Insorgenza: Quando è iniziato il CC?
• Posizione: Dove si trova il CC?
• Durata: Da quanto tempo va avanti il ​​CC?
• Caratterizzazione: Come descrive il paziente il CC?
• Fattori attenuanti e aggravanti : Cosa rende migliore il CC? Peggio?
• Radiazione: Il CC si sposta o rimane in una posizione?
• Fattore temporale: Il CC è peggiore (o migliore) in una determinata ora del giorno?
• Gravità: Utilizzando una scala da 1 a 10, dove 1 indica il meno grave, 10 il più grave, come valuta il paziente il CC?

Ripensa a quando hai avuto un appuntamento con un medico. Quante di queste domande ti ha posto il tuo medico? È probabile che l'abbiano chiesto a tutti. Queste domande fanno parte della raccolta iniziale di informazioni e aiutano il medico o il terapista a valutare, diagnosticare e creare un piano di trattamento.

Un coach può facilmente adattare questo metodo alle proprie sessioni ed escludere tutto ciò che non si applica.

Ad esempio, a allenatore di vita potrebbe non aver bisogno di sapere o chiedere informazioni sulla posizione a meno che il cliente non indichi che ogni volta che si trova in un punto particolare, nota X. Qui, l'idea viene spostata da una posizione nel corpo a una posizione nell'ambiente.

Obiettivo

Il professionista include solo le informazioni tangibili in questa sezione. In un contesto clinico, questi potrebbero essere dettagli su:

• Segni vitali
• Risultati dell'esame fisico
• Dati di laboratorio
• Risultati dell'immagine
• Altri dati diagnostici
• Riconoscimento e revisione della documentazione di altri clinici

Alcuni esempi clinici includono, La frequenza cardiaca dei pazienti è X . Dall’esame degli occhi del paziente si è constatato che non sono in grado di leggere le righe X e X .

In una situazione di coaching, un coach potrebbe includere alcune di queste informazioni, ma dipende dal motivo per cui il cliente sta cercando assistenza dal coach e dal tipo di coaching. Ad esempio, un allenatore di salute o fitness potrebbe voler annotare dettagli diagnostici come i segni vitali prima, durante e dopo l'esercizio.

La maggior parte degli allenatori non parla in termini di sintomi o segni, ma se ti capita di farlo, è importante capire la distinzione tra loro.

I sintomi sono ciò che la persona ti dice che sta accadendo a livello fisico, psicologico ed emotivo. Rappresentano l'opinione soggettiva del cliente e dovrebbero essere inclusi nella parte S delle tue note.

I segni sono informazioni oggettive relative ai sintomi espressi dal cliente e sono inclusi nella sezione O delle tue note.

Utilizzando l'esempio di prima, un coach potrebbe determinare che il S è il cliente che esprime preoccupazione per l'incapacità di completare i compiti e raggiungere un obiettivo più ampio. La O è la loro osservazione che il cliente non ha dispositivi per cronometrare.

Dopo un'ulteriore discussione, il coach potrebbe scoprire che il cliente non pianifica la propria giornata con nessuno strumento strutturato. Usano foglietti adesivi come promemoria. Ognuno di questi piccoli dettagli potrebbe riguardare il CC: l’incapacità di rimanere concentrati e completare gli obiettivi.

D’altro canto, un medico valuterà il problema del mal di testa ed esaminerà la vista della persona, soprattutto se il paziente non indossa già gli occhiali.

Il medico potrebbe anche esplorare se il paziente soffre di disturbo da deficit di attenzione e iperattività perché il CC menziona un'incapacità di concentrarsi e raggiungere obiettivi.

Valutazione

In questa sezione, il professionista combina ciò che sa dalle informazioni soggettive e oggettive. Ecco, il terapista o il medico identifica il problema principale, insieme a tutti i fattori che contribuiscono.

Analizzano anche l'interazione tra i problemi, nonché eventuali cambiamenti. Al termine, il medico ha una diagnosi del problema, una diagnosi differenziale (altre possibili spiegazioni), una discussione e un piano.

Gli allenatori non diagnosticano nel senso tradizionale. Il loro ruolo è generalmente quello di assistere un cliente nel vedere ciò che in genere già sa, ma con maggiore chiarezza e, forse, con uno scopo rinnovato.

Piano

Un piano è dove la gomma incontra la strada. Lavorando con il cliente o il paziente, il medico crea un piano per il futuro. Il piano potrebbe includere ulteriori test, farmaci e l'implementazione di varie attività (ad esempio consulenza, terapia, cambiamenti nella dieta e nell'esercizio fisico, meditazione).

In una relazione di coaching, il coach lavora con il cliente per creare obiettivi realistici, compresi passaggi incrementali. Questo piano include punti di check-in e scadenze per ogni obiettivo più piccolo e quello più grande. L'allenatore potrebbe assegnare i compiti proprio come farebbe un terapista. Spesso i compiti offrono opportunità di autoriflessione. Fornisce inoltre pratica e acquisizione di una nuova abilità.

Ci sono altre considerazioni e inclusioni utilizzate in campo medico. Gossman et al. (2020) sottolineano inoltre diverse limitazioni riguardanti l'uso delle note SOAP, tra cui:

• L'ordine colloca in alto i dettagli meno essenziali. Costringe il medico a perdere tempo nella ricerca delle informazioni necessarie durante le visite successive.
• Non esiste una sezione che affronti il ​​modo in cui le condizioni cambiano nel tempo.
• Inoltre, non esiste un’area di valutazione sul funzionamento del piano.

Perché le note SOAP sono importanti?

Cynthia Moreno Tuohy, direttrice esecutiva dell'Association for Addiction Professionals, sottolinea l'importanza delle note SOAP di qualità da oltre 40 anni.

Alla conferenza NCRG del 2016 sul gioco d'azzardo e sulle dipendenze, ha trattato le note SOAP e gli elementi di una buona documentazione.

Secondo Tuohy (2016), una buona documentazione include:

• Utilizzo di citazioni dirette del paziente o del cliente
• Una distinzione tra fatti, osservazioni, dati concreti e opinioni
• Informazioni scritte al presente, a seconda dei casi
• Coerenza interna
• Informazioni pertinenti con dettagli appropriati
• Note organizzate, concise e che riflettono l'applicazione della conoscenza professionale

Le note SOAP offrono un linguaggio concreto e chiaro ed evitano l'uso del gergo professionale. Includono descrizioni che utilizzano i cinque sensi, a seconda dei casi. Evitano anche termini ad alto valore. Le impressioni fatte dal medico sono etichettate come tali e basate su dati osservabili. La documentazione scritta riguarda la raccolta dei fatti, non la loro valutazione.

La documentazione protegge i professionisti medici e terapeutici aiutando allo stesso tempo il cliente. Note chiare comunicano tutte le informazioni necessarie sul paziente o cliente a tutte le persone coinvolte nella cura della persona. Le note SOAP facilitano il coordinamento e la continuità delle cure.

Scrivere le tue note SOAP

La cosa principale da tenere a mente è che le note SOAP devono essere dettagliate, ma non lunghe. Sono una registrazione chiara e concisa di ogni interazione con il paziente o il cliente.

Seguire il formato è essenziale, ma è possibile riordinarlo in modo che la valutazione e il piano appaiano in alto (APSO). In questo modo sarà molto più semplice individuare le informazioni di cui potresti aver bisogno durante riunioni o appuntamenti futuri.

Il seguente video di Jessica Nishikawa fornisce ulteriori informazioni sul motivo per cui vengono utilizzate le note SOAP, da chi e come.

2 Esempi di note SOAP

Il tuo cliente Tom Peters ti ha incontrato stamattina. I tuoi appunti sono i seguenti:

S: Non apprezzano quanto sto lavorando duramente .
O: Il cliente non si è seduto quando è entrato. Il cliente cammina su e giù con le mani serrate. Il cliente è seduto e si agita. Il cliente accartoccia un foglio di carta.
A: Ha bisogno di idee per comunicare meglio con il proprio capo; Ha bisogno di idee per la gestione dello stress.
P: Praticare scenari di risoluzione dei conflitti; Pratica la tecnica di scansione del corpo; Fai una passeggiata durante il pranzo tutti i giorni per una settimana.

La tua cliente Rosy Storme ti ha incontrato questo pomeriggio.

S: Sono stanco di essere trascurato per le promozioni. Semplicemente non so come fargli vedere cosa posso fare .
O: Il cliente è seduto su una sedia, accasciato in avanti e nasconde il viso tra le mani.
A: Ha bisogno di idee per comunicare meglio le sue idee con il suo capo; Ha bisogno di idee su come chiedere maggiori responsabilità; Ha bisogno di idee per tenere traccia dei suoi contributi.
P: Pratica chiedendo quello che vuoi scenari; Volontariato per ruoli all'interno dell'azienda non correlati al lavoro attuale; Brainstorming di soluzioni ai problemi che il datore di lavoro deve affrontare.

3 modelli utili

Numerosi siti Web offrono modelli SOAP gratuiti. La maggior parte è progettata per l'uso nelle professioni mediche, comprese terapia centrata sul cliente e consulenza. Ecco tre modelli che puoi utilizzare per una visita medica, una terapia o una sessione di coaching.

1. Nota SOAP per i medici (Care Cloud, n.d.):

2. Nota SOAP per le sessioni di consulenza (PDF)

3. Nota SOAP per le sessioni di coaching (PDF)

Un messaggio da portare a casa

Che tu sia in medicina, professione di terapia, consulenza o coaching , le note SOAP sono un modo eccellente per documentare le interazioni con pazienti o clienti. Le note SOAP sono facili da usare e progettate per comunicare le informazioni più rilevanti sull'individuo. Possono anche fornire la documentazione dei progressi.

Per i professionisti clinici, le note SOAP offrono un quadro chiaro e conciso di dove si trova il cliente al momento di ciascuna sessione. Contribuiscono alla continuità delle cure e costituiscono uno strumento di gestione del rischio e di tutela dalle negligenze. Per il cliente, forniscono la documentazione del problema, della diagnosi, delle opzioni di trattamento e dei piani.

Qual è la tua esperienza con le note SOAP? Come li hai applicati alla tua pratica di coaching?

Ci auguriamo che ti sia piaciuto leggere questo articolo. Non dimenticare di uporabnapsihologija.com.