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Molti di noi hanno visto clienti lottare contro una depressione difficile da trattare. Sebbene la CBT sia un trattamento efficace per molti, ce ne sono alcuni che non rispondono alle forme standard di CBT, oltre ad avere difficoltà croniche e/o episodi ricorrenti multipli.
Stephen Barton è uno psicologo clinico, formatore, ricercatore e autore con sede presso il Regional Affective Disorders Service di Newcastle. Ha guidato lo sviluppo di un modello di autoregolamentazione della depressione con l'obiettivo di aiutare i pazienti con depressione difficile da trattare. L’approccio di Stephen è delineato nel suo recente articolo, “CBT per la depressione difficile da trattare: modello di autoregolamentazione”, pubblicato su Psicoterapia cognitiva e comportamentale (2023).
Anche se siamo ancora agli inizi del test del modello, si tratta di un approccio originale e affascinante sul quale eravamo ansiosi di saperne di più. Ci siamo incontrati con Stephen per discutere la strategia che ha utilizzato per sviluppare il modello, quali elementi secondo lui faranno la differenza per questo gruppo di clienti e perché ha infranto le convenzioni degli attuali parametri di trattamento.
Sviluppo del modello
Puoi spiegare un po’ la strategia che hai utilizzato per sviluppare questo modello?
Per molto tempo, il campo della depressione è stato praticamente limitato alla terapia cognitiva di Beck – e questo è stato un po’ frustrante. Dagli anni ’90 in poi, abbiamo assistito a molte differenziazioni, come l’attivazione comportamentale (BA), la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza (MBCT) e un numero crescente di approcci della terza ondata. Questi approcci (come ACT e CFT) potrebbero non identificarsi più con la CBT, ma sono nati dalla scuola CBT. Quindi siamo passati da cose piuttosto limitate a una gamma più ampia di possibilità.
Se siamo onesti riguardo all’attuale base di prove, i trattamenti più recenti non sono chiaramente più efficaci della terapia di Beck. Sono semplicemente diversi, il che è positivo e ricco perché ora disponiamo di approcci che funzionano per alcuni pazienti, anche se non funzionano per altri. Ma mette il campo in una posizione strana. In una recente conferenza sulla CBT, c’è stata una domanda informale al pubblico che chiedeva quanti usano la terapia cognitiva di Beck per la depressione… e nessuno ha alzato la mano. La maggior parte delle prove si basa su un trattamento che non viene utilizzato molto, almeno non nella sua forma pura. Sembra una situazione insolita, ma anche un’opportunità di integrazione.
A Newcastle, abbiamo deciso di esplorare se questi diversi approcci potessero essere sintetizzati in una terapia coerente e integrata che trarrebbe beneficio dalla ricchezza disponibile in un campo più ampio. Ci auguriamo che possa portare a un trattamento più efficace e potente, in particolare per i casi più difficili, ma è troppo presto per dirlo. Abbiamo ottenuto risultati incoraggianti in singoli casi di studio, ma l’approccio è ancora in fase di sviluppo e necessita di ulteriori test empirici.
Perché concentrarsi sulla depressione difficile da trattare?
Nel 2003 mi sono trasferito in un servizio CBT specializzato a Newcastle. A quel tempo, la CBT stava svolgendo un ottimo lavoro nei servizi di assistenza primaria e secondaria. I casi relativamente semplici venivano trattati bene, ma le terapie disponibili non riuscivano a raggiungere i casi più complessi e difficili da trattare. Con questo intendo clienti con episodi depressivi multipli o depressione cronica, un'alta probabilità di una storia di traumi, comorbilità, rischio elevato e attuali difficoltà sociali. La maggior parte di questi pazienti ha avuto un primo esordio nell'infanzia o nell'adolescenza. Questi clienti tendono a non rispondere alla CBT o, quando lo fanno, sono soggetti a ricadute. È un compito difficile sviluppare una terapia per questi clienti, ma questo è ciò che ci siamo prefissati di fare: pensavamo che sarebbe stato un progetto di 5 anni!
Il modello di autoregolamentazione della depressione difficile da trattare
Quali sono le ipotesi chiave formulate dal modello riguardo alla depressione?
Ci sono due presupposti fondamentali. In primo luogo, l’umore depresso è un’esperienza umana normale, non un disturbo. Tuttavia, gli stati d’animo depressi si autocorreggono o si perpetuano e, quando vengono mantenuti, c’è il rischio che si sviluppi un disturbo. Nessuno è immune dagli stati d'animo depressi; tutti li sperimentiamo di tanto in tanto. Questo è analogo all’ansia e ai disturbi d’ansia. Molti di noi diranno che sono fobico per questo o che divento ansioso per quello, ma la maggior parte di noi non ha un disturbo d’ansia. È una situazione simile con gli stati d’animo depressi: potremmo sentirci a disagio nel sentirci giù, ma è normale sentirci infelici di tanto in tanto. In secondo luogo, un Episodio Depressivo Maggiore (MDE) è un disturbo, ma soprattutto è un problema di identità personale . Ciò che conta è se la nostra identità personale rimane intatta durante gli stati d'animo depressi. La vulnerabilità alla depressione risiede nella struttura dell’identità personale, nella capacità di resistere alle disgrazie oltraggiose della vita o ai periodi di delusione e abbattimento.
Puoi delineare il modello e spiegare il legame tra autoregolamentazione e identità personale?
L’autoregolamentazione è un normale insieme di processi necessari per funzionare come persona. La maggior parte di noi ha un senso di identità personale, di essere noi stessi. Abbiamo bisogno di un’identità per motivarci e interagire, per pensare e riflettere, per prendere decisioni, per elaborare la nostra storia e imparare da essa, per proiettarci nel futuro e fissare obiettivi. Questa è l'autoregolamentazione. Avere un “sé” fa parte di ciò che significa essere umani. Altre creature hanno un'identità personale meno elaborata, mentre gli esseri umani a volte sono preoccupati di chi siamo, quali scelte fare, secondo quali valori vivere, il significato delle nostre esperienze e così via. Nel peggiore dei casi possiamo essere ossessionati da noi stessi, ma siamo intrappolati in una relazione intima con noi stessi, che ci piaccia o no. Non possiamo sfuggirgli, quindi è desiderabile avere il miglior rapporto possibile con noi stessi.
Quando il processo di autoregolamentazione procede bene, le persone solitamente non sono depresse. Le autorappresentazioni positive generano motivazioni che ci mantengono impegnati e interessati al mondo. Ciò mantiene la nostra mente a posto, in grado di riflettere e prendere decisioni quando ne abbiamo bisogno. Questo, a sua volta, ci aiuta a collegare passato, presente e futuro, ad accedere a ricordi rilevanti e a muoverci verso i nostri bisogni e desideri. Ma nessuno attraversa la vita senza sfide all’autoregolamentazione. Ci sono momenti inevitabili in cui ci sentiamo persi, non sappiamo chi siamo, quando non possiamo preoccuparci o non siamo motivati, o quando pensiamo in modo ruminativo piuttosto che in modo chiaro e deciso. Diventare disregolati non è così insolito, ma è un bivio sulla strada. Come rispondere in quei momenti? Manteniamo un senso positivo di sé e riflettiamo, rimotivamo e ci impegniamo nuovamente? Oppure c’è una spirale discendente verso lo sconforto, l’insoddisfazione e, molto peggio, il disprezzo di sé? Questo è il momento in cui le persone possono rimanere bloccate in stati disregolati e questo è ciò che crediamo perpetua la depressione maggiore.
In che modo il modello spiega le persone che rimangono bloccate nella disregolazione?
Quando le persone rimangono bloccate nella depressione, si verifica un intreccio tra diversi processi disregolati ed è molto difficile per le persone trovare una via d’uscita senza aiuto. È come se il sé depresso fosse in uno stato di cattura; è molto avvincente. Il modello propone sei processi chiave:
Rottura dell'identità personale
Motivazione compromessa
Disimpegno comportamentale
Ruminazione cognitiva
Ricordi invadenti
Obiettivi passivi
Nella terapia, ci sono sei componenti di trattamento mirati a questi processi:
Auto-organizzazione
Avvicinarsi alla motivazione
Coinvolgimento attivo
Libertà mentale
Integrazione della memoria
Orientamento all'obiettivo
Le altre quattro componenti hanno molto in comune con la CBT standard: creazione di alleanze, logica del trattamento, riduzione del rischio (da non confondere con valutazione ) e Stare bene (prevenzione delle ricadute).
Una delle caratteristiche distintive è che non esiste un protocollo che specifichi come sequenziare i componenti. In realtà, non è nemmeno richiesto che tutti i componenti vengano consegnati. Questo perché la depressione è così eterogenea; i clienti sono disregolati in diversi modi. Ad esempio, alcuni dei nostri clienti hanno storie di traumi prolungati, ma riescono a rimanere impegnati nella vita quotidiana e a funzionare molto bene. La loro depressione è mantenuta da ricordi intrusivi, rottura dell’identità e ruminazione cognitiva. Altri clienti, in particolare quelli alle prese con compiti di sviluppo adolescenziale, hanno un'identità personale non formata e trovano molto più difficile motivarsi e impegnarsi comportamentalmente. Dipende dalla formulazione del cliente quali componenti vengono enfatizzati, quindi il trattamento è altamente personalizzato.
L'approccio nel contesto
Può delineare in cosa questo approccio differisce dai trattamenti CBT standard?
La differenza principale è che non esiste alcuna prescrizione in termini di fasi del trattamento. È una terapia individualizzata (idiografica) basata su dieci componenti di trattamento (nomotetica). Possono essere forniti solo questi componenti, ma sono consentiti in qualsiasi quantità, combinazione e sequenza, purché ciò sia guidato dalla formulazione del caso. In questo senso, mira a trovare un equilibrio tra le esigenze dei ricercatori e dei terapisti. I ricercatori sono – giustamente – preoccupati per l’aderenza e la fedeltà del trattamento. In quale altro modo possiamo sapere quale trattamento viene erogato? Ma sono aperti alla critica secondo cui i protocolli sono insensibili alle differenze tra i clienti, soprattutto con problemi eterogenei come la depressione. Al contrario, i terapisti si preoccupano di adattare le terapie alle esigenze del singolo cliente. Ma sono aperti alle critiche per essersi allontanati dalla base delle prove e integrarsi in modi difficili da descrivere e replicare. Stiamo cercando di trovare un equilibrio tra queste due posizioni, entrambe valide.
La seconda differenza è che si tratta di un trattamento ad altissima intensità. La CBT standard solitamente fornisce 16-18 sessioni in 4-6 mesi, mentre i nostri clienti in genere ricevono almeno 30 sessioni in 12 mesi. Ci impegniamo a essere quanto più limitati nel tempo ed efficienti possibile, ma abbiamo rotto con i parametri di trattamento convenzionali. Il motivo è che quando abbiamo sperimentato un trattamento a lungo termine abbiamo avuto più successo. Ciò che ha funzionato meglio è stato dedicare tempo e attenzione alle basi del trattamento e stabilire le condizioni per il cambiamento: costruire l’alleanza di lavoro, incoraggiare il coinvolgimento del cliente, sviluppare una formulazione accurata e una logica per il cambiamento. Nella CBT standard, questo viene spesso raggiunto in 2-3 sessioni, mentre alcuni dei nostri clienti necessitano di 8-10 sessioni per questo. Lesinare sulle basi semplicemente non ha funzionato, anche se ha aiutato i terapisti a sentire che stavano andando avanti con le cose. Se sei depresso da 30 anni, inizierai davvero a sentirti meglio tra sei settimane? È improbabile. Ciò che ha funzionato meglio è stato suggerire ai clienti che avevano una condizione limitante a lungo termine che difficilmente sarebbe cambiata rapidamente o facilmente. Invece, c’è l’impegno a lavorare con loro per almeno un anno per cercare di trovare una via d’uscita dalla depressione. Diversi clienti hanno affermato quanto questo sia empatico: non è una verità comoda, ma è realistico. Inoltre allevia la pressione di dover ottenere vittorie rapide.
C’è più pericolo di deriva, dato l’elemento “sciolto” dell’approccio terapeutico?
I protocolli corrono il rischio di essere troppo rigidi; la pratica clinica rischia di essere troppo lasca. Puntiamo a trovare un equilibrio tra i due, anche se dobbiamo condurre ulteriori studi per scoprire se questo è ciò che realmente accade. Vogliamo che terapisti e clienti siano creativi entro i parametri consentiti dai componenti del trattamento. Ciò che è diverso qui è che il trattamento è specificato a livello di componente, non a livello di protocollo. Per il resto, il requisito della buona fedeltà è lo stesso di qualsiasi altro trattamento. Il tempo dirà se questo aiuta a creare una terapia più efficace.
If a therapist started seeing a new client who they class as ‘difficult-to-treat’, would you advise following a standard CBT treatment first or starting with the self-regulation model straight away?
Dipende dal servizio in cui si trova e dalla storia del trattamento del cliente. Ci sono molte più prove a favore del trattamento standard rispetto a quello che sto descrivendo. Non è ancora completamente basato sull’evidenza: è ancora in fase di test. Suggerirei sempre ai clienti di fornire una sequenza di trattamenti basata sull’evidenza. Dovrebbero essere offerti loro prima la terapia cognitiva di Beck (CT) o l'attivazione comportamentale (BA), che probabilmente sono in media ugualmente efficaci. Ai pazienti dovrebbero essere offerti anche farmaci basati sull’evidenza: il trattamento combinato è la principale raccomandazione nelle linee guida NICE. Vorrei anche incoraggiare la prescrizione sociale e osservare il contesto sociale e il supporto disponibile. Anche quando la CBT è efficace, non dovremmo trascurare gli altri elementi del piano di cura.
La domanda è: cosa offrire quando CT o BA non hanno funzionato o non hanno avuto un effetto duraturo? È meglio ripeterli o magari passare alla terapia interpersonale (IPT) o analitica cognitiva (CAT)? In questa situazione, stiamo cercando di offrire un approccio CBT alternativo e siamo espliciti con i nostri clienti che è ancora in fase di sviluppo. Ad essere onesti, la maggior parte di loro vuole provare qualcosa di diverso piuttosto che ripetere. Anche questo fa parte dell’argomentazione economico-sanitaria a favore di una terapia ad altissima intensità. Se si rivelasse clinicamente efficace, potrebbe essere più conveniente rispetto alla ripetizione di terapie brevi nel corso della vita.
Questi parametri di trattamento sono realistici nei servizi del mondo reale?
Al momento, lo sviluppo del trattamento è vincolato dalle convenzioni e dall’economia. Nella CBT, c’è una convenzione di 16-18 sessioni nell’arco di 4-6 mesi: questo è ciò che ha funzionato a Filadelfia negli anni ’70 ed è diventato la norma nel trattamento della depressione in tutto il mondo, anche quando il contesto e i clienti sono significativamente diversi. Negli studi randomizzati, genera un tasso di abbandono del 20%, un tasso di risposta del 50-60% e un tasso di recupero sostenuto di circa il 30% 2 anni dopo il trattamento. Questo è ciò che è efficace, come lo abbiamo definito collettivamente. Quando tale base di evidenze si traduce in servizi con risorse limitate, la dose di trattamento tende a ridursi, soprattutto quando la domanda di terapia supera l’offerta di terapisti. Quindi la moda attuale è quella di interventi più brevi ed economici che possano essere forniti su larga scala e siano accessibili.
Capisco la logica e probabilmente va bene per i clienti con problemi semplici, ma ciò aumenta le difficoltà dei clienti con bisogni complessi che ricevono trattamenti più brevi insieme a tutti gli altri. Quanti danni provocano i trattamenti falliti? Non lo sappiamo veramente, ma chiaramente alcuni clienti apprendono che la CBT non funziona e ci rinunciano. Quando pensiamo all’accessibilità economica, dobbiamo tenere conto dei costi a lungo termine sostenuti da trattamenti meno costosi e meno efficaci. Trattamenti più costosi ed efficaci potrebbero valere la pena nel lungo periodo, soprattutto in caso di patologie che durano tutta la vita. Qui c’è anche una questione etica: un conto è fornire una cura che non funziona, un’altra cosa è offrire una cura che non funziona. non posso lavoro. Onestamente credo che abbiamo raggiunto questo punto con alcuni clienti in alcuni servizi.
La mia tesi è questa: in relazione ai clienti con esigenze complesse, innanzitutto scoprire cosa serve per rendere il trattamento più efficace. Una volta ottenuto questo, provare a renderlo più breve, più efficiente, più scalabile, ecc. Ma non perdere il primo passaggio. Questo è il motivo per cui gli sviluppatori di trattamenti dovrebbero rompere le convenzioni e sperimentare parametri diversi. In quale altro modo avverrà il cambiamento? Onestamente non penso che il paradigma attuale funzioni per i clienti con esigenze complesse; se avesse funzionato, a quest'ora avrebbe funzionato.
Takeaway pratici per i professionisti
Quali sono gli elementi chiave che ritieni renderanno questo modello efficace per questo sottoinsieme? Quali elementi vuoi che i medici conoscano e tengano a mente quando utilizzano questo modello?
Non c’è spazio qui per analizzare le ipotesi sui meccanismi di cambiamento, ma si tratta principalmente di creare tensioni tra stati disregolati e regolati e di inclinare il sistema verso questi ultimi. Preferirei enfatizzare le condizioni per il cambiamento, perché penso che queste siano sfide per qualsiasi trattamento CBT con questo gruppo di clienti:
Creare un servizio tenace e pieno di speranza. Se lavori con casi più difficili da trattare, hai bisogno di un servizio tenace. Devi trovarti in un contesto di servizio con colleghi, un supervisore e un responsabile clinico che siano fondamentalmente fiduciosi, tenaci e non si arrendano facilmente. Questo è importante perché i clienti possono percepirlo. Stanno entrando in uno spazio di speranza con un genuino impegno a lavorare insieme?
Affrontare le possibili complicazioni in modo esplicito e proattivo. Prestiamo molta attenzione alla risoluzione delle complicazioni che potrebbero ostacolare il funzionamento del trattamento. Potrebbero essere comorbidità, una storia di traumi, un attuale livello di consumo di alcol o un membro della famiglia che sta cercando di dissuaderli dal partecipare. Potrebbe trattarsi di una precedente esperienza inutile nel sistema sanitario o di incentivi perversi da parte del sistema previdenziale. Esiste tutta una serie di complicazioni diverse che creano barriere al cambiamento e cerchiamo di affrontarle tutte in modo molto esplicito.
Prenditi il tempo necessario per costruire una forte alleanza. Se c'è qualche ostacolo all'alleanza, è quello su cui dovresti lavorare prima. Potresti chiedere: se ritieni di non poterti fidare di me per determinati problemi, sai perché no? o C'è qualcosa che stai trattenendo e non me lo dici? Se hai dubbi su di me o sul trattamento, mi piacerebbe davvero che me li parlassi. Partiamo dal presupposto che l'alleanza non è abbastanza forte finché non siamo convinti che lo sia. Non diamo per scontato che vada bene perché il cliente non si lamenta.
Ottieni una formulazione chiara e una logica per il cambiamento. La formulazione deve essere individualizzata ed esplicativa, ovviamente, ma soprattutto deve creare un percorso per uscire dalla depressione. Questo è stato un importante apprendimento di qualche anno fa: la formulazione stava generando speranza e una motivazione al cambiamento per i terapeuti, ma non per i clienti. Quindi ora chiediamo ai clienti in modo molto più esplicito: questo ti dà indizi su come uscire da questa situazione?. Di per sé, la formulazione può essere demoralizzante per i clienti quando spiega chiaramente in cosa sono intrappolati. La formulazione più importante è il percorso per uscire dalla depressione: formulare problemi funziona solo se aiuta a formulare soluzioni.
Raccogliere le prove
Cosa sta succedendo per quanto riguarda la costruzione della base di prove e la comprensione dell’efficacia del modello?
Attualmente stiamo eseguendo una serie di casi multi-sito. Abbiamo 10 terapisti nelle sedi di Newcastle, Cambridge e Glasgow e trattiamo 20 clienti in un periodo di tre anni. Lo studio dovrebbe concludersi nel 2025, e poi scopriremo quanto saranno replicabili i risultati. Vogliamo che funzioni bene, ovviamente, ma crediamo nel fare scienza. Se non funziona come sperato, è comunque un'opportunità per imparare qualcosa: proveremo a capire quali fossero gli ostacoli e ripeteremo il modello. I passaggi successivi dipendono dai risultati; lasceremo che sia la scienza a decidere.
Ulteriori apprendimenti e letture
Come possono i medici saperne di più su questo approccio?
Qualsiasi terapista CBT può apprendere il modello. Non esistono tecniche speciali: si basa su buone competenze CBT guidate dai componenti del trattamento. Abbiamo scritto un libro sull'approccio e anche alcuni documenti di ricerca (elencati di seguito). Abbiamo una piccola rete di ex clienti e terapisti che stanno sviluppando l’approccio, principalmente a Newcastle, Cambridge e Glasgow. La formazione dura cinque giorni, distribuiti su un anno, con un caso di formazione supervisionato. Le persone sono invitate a contattarci se desiderano maggiori informazioni: [e-mail protetta]
Barton, S.B., Armstrong, P., Freeston, M.H. Psicoterapia comportamentale e cognitiva, 36, 263-282
Barton, S. CBT per la depressione: un approccio integrato . Saggio
Barton, S.B., Armstrong, P.V., Meares, K., Bromley, E.H.C. Il terapeuta cognitivo comportamentale
Riferimenti:
Barton, S.B., Armstrong, P.V., Robinson, L. Psicoterapia . doi:10.1017/S1352465822000273 Leggi il documento qui ᐅ