Le difficoltà interpersonali sono una ragione comune per cui i clienti cercano una terapia.
I terapisti della CBT possono avere difficoltà o non avere fiducia nell’applicare le proprie capacità nel concettualizzare le difficoltà relazionali e altri problemi interpersonali.
In questo articolo discuteremo due nuovi modi che abbiamo sviluppato per consentire ai medici di adattare e applicare le competenze CBT esistenti per lavorare in modo efficace con i problemi interpersonali.
Esploreremo cosa sono le difficoltà interpersonali e perché i terapeuti possono sentirsi inesperti nell'affrontare questo tipo di problemi. Successivamente esamineremo alcune formulazioni psicologiche esistenti e delineeremo i nostri nuovi strumenti accompagnati da due casi di studio.
Le difficoltà interpersonali sono una ragione comune per cui i clienti cercano una terapia. Sometimes clients bring problems where they’re struggling in everyday situations with other people, such as feeling frustrated with the way a partner is behaving, struggling to cope with their child’s behavior, or being aggressive towards other people. Or they may be having difficulty with more ingrained patterns of relating across relationships, such as issues of not fitting in, repeatedly choosing abusive partners, or not getting their needs met.
Terapia cognitivo comportamentale (CBT) fornisce molti modi ai terapeuti di concettualizzare le difficoltà dei loro clienti. Tuttavia, molti dei modelli cognitivi più familiari per analizzare questi problemi si concentrano sulle risposte di un individuo e non è sempre semplice adattarli per rappresentare efficacemente le dimensioni interpersonali. Di conseguenza, quando i clienti arrivano in terapia preoccupati per le difficoltà nelle loro relazioni, è facile che i terapeuti CBT si sentano inesperti.
Lavorando come supervisori CBT abbiamo talvolta osservato tirocinanti e terapisti CBT qualificati lottare per gestire i propri sentimenti di disagio quando i clienti sono preoccupati per problemi interpersonali. I terapisti potrebbero suggerire obiettivi terapeutici che sono in contrasto con quelli che il cliente sta portando, magari concentrandosi su preoccupazioni che sono intrapersonali anche quando la preoccupazione principale del cliente è interpersonale. I terapeuti potrebbero ascoltare in modo piuttosto passivo – sentendosi come se non potessero concettualizzare il problema in un contesto CBT – o avere la sensazione di essere andati scomodamente “fuori pista” con la CBT. Il risultato è che clienti e terapisti possono finire per lavorare con obiettivi incrociati.
Nella nostra esperienza, i medici trovano più difficile lavorare con le difficoltà interpersonali del cliente in situazioni in cui:
Le preoccupazioni di un cliente riguardano le altre persone e il loro comportamento (ad esempio, sono così irragionevoli che odio quando mi parlano in quel modo).
Un cliente esternalizza e incolpa gli altri per il modo in cui si sentono (ad esempio, se non si comportassero in questo modo, non avrei problemi).
Un cliente fatica ad apprezzare il potenziale effetto del proprio comportamento sugli altri (ad esempio, perché le persone continuano ad abbandonarmi?).
In questo articolo discuteremo alcuni nuovi modi con cui i medici possono adattare le proprie competenze CBT esistenti per lavorare in modo efficace con i problemi interpersonali. Abbiamo sviluppato alcuni semplici strumenti per facilitare questa pratica. Questi strumenti intrecciano componenti familiari della CBT in un modo che aiuta i medici a esplorare – e rappresentare visivamente – il mantenimento delle difficoltà interpersonali. I nostri approcci sono strutturati in modo da contenere collegamenti deliberati alla tecnica della “teoria A contro teoria B” e all’uso di esperimenti comportamentali per testare le ipotesi, nel tentativo di aiutare i medici e i loro clienti a passare dalla discussione all’azione.
Inizieremo definendo quali sono i problemi interpersonali e poi discuteremo alcuni modi in cui altri medici hanno catturato le informazioni reciproche nelle formulazioni della CBT. Quindi presenteremo i nostri strumenti e forniremo alcuni esempi di casi. Il nostro obiettivo è aiutarti ad applicare le competenze CBT che già possiedi in modo che tu ti senta in grado di concettualizzare le difficoltà relazionali.
Cos’è un problema interpersonale?
Le relazioni interpersonali di successo sono una parte essenziale della fioritura umana. I problemi interpersonali sono difficoltà che coinvolgono altre persone, le loro reazioni o il modo in cui un individuo si relaziona con le altre persone.
I clienti possono riferire di aver riscontrato problemi interpersonali in molti ambiti della loro vita, tra cui:
Problemi sul lavoro.
Problemi nelle situazioni sociali.
Problemi nell’avviare o mantenere amicizie.
Problemi nelle relazioni intime.
Problemi nelle relazioni online.
I problemi interpersonali possono manifestarsi in molti modi diversi. I clienti potrebbero riferire di non “adattarsi”, di sentirsi a disagio nelle situazioni sociali, di essere aggressivi, di evitare la vicinanza emotiva, di entrare ripetutamente in relazioni abusive o insoddisfacenti.
Formulazioni psicologiche dei problemi interpersonali
Mentre le formulazioni della CBT spesso includono l’ambiente sociale di un individuo come fattore scatenante della sua esperienza, gli interventi sono spesso focalizzati su fattori intra-individuali. Ad esempio, il modello in cinque parti di Padesky e Mooney [1] è sia uno strumento di formulazione della CBT che un modo utile per introdurre il modello cognitivo. Cattura l’effetto dell’ambiente sui pensieri, sentimenti, corpo e comportamento di un individuo in un dato momento e aiuta i clienti a comprendere i collegamenti tra queste aree. La formulazione trasversale può essere utilizzata per catturare alcune informazioni relazionali: ad esempio, l’“ambiente” può includere il comportamento di altre persone. Tuttavia, un limite di questo tipo di formulazione per lavorare con problemi interpersonali è che non è esplicitamente reciproco – non aiuta facilmente i clienti a comprendere l’effetto delle loro azioni su altre persone. Di conseguenza, un certo numero di clinici hanno pubblicato metodi alternativi per formulare problemi interpersonali. Di seguito ne abbiamo delineati alcuni tra i più utili.
Il modello familiare di depressione di Teichman
Yona Teichmann [2] ha pubblicato un “modello reciproco completo di depressione” che descrive un tentativo di espandere la terapia cognitiva della depressione da una modalità individuale a quella familiare . Utilmente, questo modello aiuta i terapeuti CBT a concettualizzare le interazioni reciproche tra un paziente e la sua famiglia: ogni persona è l’“ambiente” dell’altra. Nell'articolo Teichman descrive come i modelli comportamentali della depressione incentrati sui deficit delle abilità sociali possono essere integrati nel modello.
Il ciclo interazionale cognitivo di Burbach
Sviluppato nel contesto dell'intervento familiare nella psicosi, Burbach [3] hanno pubblicato un ciclo interazionale cognitivo che abbiamo trovato utile come strumento clinico nella formulazione delle difficoltà interpersonali. Il modello di Burbach identifica esplicitamente le convinzioni che i membri della famiglia nutrono gli uni sugli altri, i modi in cui reagiscono come risultato di queste convinzioni e illustra chiaramente i modelli ripetitivi o i “circoli viziosi” in cui le famiglie possono rimanere bloccate. Ciò che troviamo particolarmente utile in questo modello è il modo in cui vengono incorporate le descrizioni delle valutazioni di ciascun individuo sul comportamento dell’altro.
Quando i membri della famiglia denunciano i loro problemi in modo generalizzato (e colpevolizzante), è utile esplorare situazioni specifiche e aiutare la famiglia a riconoscere che tutti contribuiscono e sono bloccati in uno schema ripetitivo o in un “circolo vizioso”. L’esplorazione di sequenze di comportamenti (o “circolarità”) riguardanti incidenti specifici (ad esempio “Guardiamo cosa è successo ieri sera”) consente l’identificazione dei sentimenti, delle credenze e delle azioni dei partecipanti. Il clinico, lavorando con la famiglia, può tracciare un “ciclo interazionale cognitivo” chiarendo un comportamento (problematico), le circostanze che lo hanno portato e le valutazioni, le reazioni emotive e le risposte ad esso.
Il modello in nove parti di Grimmer (2013)
Più cupo [4] descrive molti degli stessi problemi che abbiamo identificato lavorando con clienti che lottano con problemi interpersonali. Progettato per aiutare un cliente comprende il modo in cui si svolgono gli eventi tra sé e gli altri che potrebbero perpetuare i problemi Più cupo adapts Padesky and Mooney’s cross-sectional formulation to formulate interpersonal problems.
Bagliore
Sviluppato nel contesto del lavoro con famiglie in psicosi, Lobban e Barrowclough [5] pubblicato un quadro interpersonale per estendere il modello cognitivo comportamentale più familiare della psicosi per includere il ruolo del comportamento dei parenti nel processo di recupero . Si tratta di un modello molto completo e, nella sua forma completa, sarebbe probabilmente molto utile per i medici che cercano di comprendere un sistema familiare. La nostra esperienza clinica suggerisce che i clienti trarrebbero beneficio da una concettualizzazione semplificata.
Due nuove formulazioni della CBT per comprendere i modelli inutili nelle relazioni interpersonali
Basandosi su modelli precedenti, abbiamo sviluppato due nuovi modi di formulare le interazioni reciproche all’interno di una struttura CBT. Entrambi sono progettati per aiutare i medici a rappresentarli visivamente in modi chiari che i clienti saranno in grado di seguire.
Il primo approccio è una formulazione CBT reciproca. Ciò incoraggia i clienti a considerare come gli altri possono percepire il loro comportamento in una particolare situazione . Trasversale nella progettazione, questo metodo aiuta il cliente e il terapeuta a esplorare situazioni specifiche, nonché i pensieri, i sentimenti e i comportamenti che compongono una sequenza. Visivamente, questo metodo utilizza una metafora della “figura di otto” o dell’”infinito” che enfatizza la natura auto-perpetuante del problema. Rende chiaro che le percezioni e le azioni di altre persone sono una reazione ai comportamenti del cliente (e viceversa) e che i loro problemi sono un circolo vizioso che si ripete. I nostri clienti riferiscono di aver trovato questa formulazione facile da comprendere.
Il secondo approccio è il foglio di lavoro Credenze e stili interpersonali. Questo approccio è più utile quando i terapisti vogliono aiutare i propri clienti a esplorare modelli di comportamento nelle varie situazioni . Può essere utilizzato per esplorare le convinzioni di un cliente riguardo alle relazioni e i comportamenti che mette in atto per mantenersi al sicuro nelle relazioni (i suoi stili interpersonali). Gli aspetti successivi di questa formulazione esplorano le reazioni tipiche degli altri e l’effetto di queste reazioni sulle convinzioni del cliente riguardo alle relazioni.
Come terapeuti e supervisori, ciò che troviamo particolarmente utile in questi modi di concettualizzare i problemi interpersonali è il modo in cui possono portare in modo molto naturale alla comprensione delle difficoltà in termini di “teoria a/teoria b” e successivamente alla conduzione di esperimenti comportamentali per testare le convinzioni rilevanti. È importante sottolineare che questi modelli aiutano i clienti a sentirsi responsabilizzati, a capire che si tratta di problemi sui quali possono avere influenza.
Esempi di casi
La convinzione di John che non piacesse ai colleghi
John venne in terapia sconvolto perché sembrava non piacere a nessuno al lavoro. Stava lottando con la depressione. Una delle cose che lo infastidiva era che spesso si sentiva escluso al lavoro – si sentiva come se non si adattasse. Passava intere giornate senza parlare con la gente e diceva che non piaceva alla gente, lo ignoravano e lo lasciavano fuori dalle occasioni sociali. Ha concluso che questa era la prova che non valeva niente.
Le preoccupazioni che continuava a sollevare avevano a che fare con le altre persone e con il modo in cui il loro comportamento lo faceva sentire. Spesso agiva in modo estremo, quindi quando si sentiva rifiutato rifiutava ed evitava, ma poi si sentiva isolato e solo. Ha lottato per avere amicizie e ha descritto di essersi sentito sospettoso nei confronti dei suoi partner quando aveva avuto relazioni in passato. Nel profondo si sentiva antipatico.
Una delle parti più utili della terapia di John è stata quando il suo terapeuta lo ha aiutato a comprendere le sue relazioni utilizzando la formulazione della CBT reciproca.
Per prima cosa il suo terapista esplorò un momento recente in cui era stato turbato al lavoro. Hanno esaminato gli aspetti trasversali della formulazione. Quando nessuno gli ha detto niente, ha capito che la sua calda cognizione era Non piaccio ai miei colleghi. Questo lo faceva sentire giù e si vergognava. Ha affrontato la situazione evitando i colleghi, tenendosi per sé ed evitando il contatto visivo.
John pensava che il problema fosse che non piaceva ai suoi colleghi e che non poteva farci niente. Si sentiva senza speranza e impotente e pensava che avrebbe dovuto lasciare il lavoro. Il suo terapeuta la concettualizzò come “teoria A”: solo un’ipotesi.
I terapisti spesso si sentono bloccati in punti come questo. Il problema può sembrare ambientale o avere a che fare con il comportamento di altre persone. I terapisti possono spesso “acquisire” il senso di impotenza che provano i loro clienti.
Il terapista di John lo ha incoraggiato a dedicare più tempo a pensare a questo problema. Insieme hanno considerato l'impatto che il suo comportamento stava avendo sul modo in cui le altre persone avrebbero potuto pensare e comportarsi. John ha notato che il suo evitamento veniva forse percepito dagli altri come se pensassero che non fosse interessato a impegnarsi o che fosse una persona riservata. Se altre persone la pensano così, ragionava John, allora è concepibile che si sentano indifferenti nei suoi confronti e non gli parlino perché pensano che non sia interessato. John capì che questo rafforzò la sua convinzione che non piacesse ai suoi colleghi e che fosse in un circolo vizioso.
Ciò ha aiutato John a vedere il suo problema in un modo diverso. Cominciò a riconoscere che il suo pensiero era solo un’ipotesi, e quindi era aperto a considerare che potessero esserci altri modi di guardare alla situazione.
Il suo terapista ha introdotto l’idea della teoria A rispetto alla teoria B. Hanno formulato una teoria B secondo cui i miei colleghi non mi parlano perché pensano che non sia interessato. Insieme hanno iniziato a pensare a come testare quale potesse essere il modo più utile per capire cosa stava succedendo a John. Hanno pianificato un esperimento in cui John si sarebbe comportato in modo amichevole nei confronti dei suoi colleghi e avrebbe visto come avrebbero reagito. Era molto ansioso riguardo a cosa significasse essere amichevole. Hanno preso in considerazione diverse opzioni, come invitare le persone a pranzo, ma alla fine ciò che John si è sentito più a suo agio nel testare è stato semplicemente salutare i colleghi ogni giorno per la settimana successiva.
John fu sorpreso dalla risposta amichevole che ricevette. Sentiva ancora il bisogno di ritirarsi ed evitare, e c'erano momenti in cui si sentiva inutile, ma perseverò nell'esperimento. Nella seduta successiva portò diversi esempi di conversazioni amichevoli e di colleghi sinceramente interessati a lui. Questo gli è bastato per portare avanti alcuni dei suoi nuovi comportamenti sul lavoro.
Lavorare con i problemi relazionali del cliente in questo modo significava che il terapeuta non era colluso con l’esternalizzazione e l’evitamento del cliente. Il cliente lo ha trovato un modo utile e validante di lavorare sui problemi che stava portando. Sono stati in grado di utilizzare i principi della CBT per comprendere la relazione tra il suo comportamento e il modo in cui le altre persone hanno risposto, e i circoli viziosi in cui si è trovato.
La convinzione di Cara che altre persone le avrebbero fatto del male e se ne sarebbero andate
Cara venne in terapia perché stava lottando contro ansia e depressione. Aveva paura che il suo partner le fosse infedele e sentiva di non poter parlare ai suoi amici dei suoi sentimenti. Si sentiva sola e disconnessa da tutti coloro che la circondavano. Portava spesso esempi in terapia in cui temeva che il suo partner la tradisse, le mentisse o le nascondesse informazioni. Ha anche descritto di sentirsi distante dai suoi amici perché non poteva confidarsi con loro. In precedenza era stata tradita da ex fidanzati e, in precedenza, era stata vittima di bullismo da parte dei suoi amici a scuola. Pertanto faticava a credere che le altre persone si prendessero veramente cura di lei e temeva che alla fine tutti le avrebbero fatto del male e se ne sarebbero andate.
In terapia ha fornito esempi di difficoltà quando il suo partner le ha allontanato il telefono, cosa che aveva interpretato come un segno del suo tentativo di nascondere messaggi ad altre donne. Ha riferito di sentirsi ansiosa e spaventata e ha risposto lanciando accuse ingiuste e controllando il telefono del suo partner per cercare prove della sua infedeltà. Con i suoi amici temeva che alla fine l'avrebbero lasciata cadere, quindi non ha mai rivelato troppo di se stessa e ha cercato di mantenere un fronte felice, che la faceva sentire disconnessa e depressa dentro.
Il terapista di Cara ha utilizzato un foglio di lavoro sulle credenze e stili interpersonali per aiutare Cara a considerare come le sue convinzioni influenzassero il suo comportamento, provocando le difficoltà interpersonali che stava descrivendo. Ha identificato di avere una forte convinzione che quando mi avvicino alle persone, mi feriranno e mi deluderanno. Era in grado di riconoscere che alcuni dei modi in cui si comportava con il suo partner e i suoi amici erano legati a questa convinzione: era ipervigile per i segnali che indicavano che il suo partner poteva tradire ed evitava di avvicinarsi troppo ai suoi amici o di mostrare qualsiasi vulnerabilità che potesse essere usata contro di lei (i suoi stili interpersonali).
Il terapista di Cara ha utilizzato il foglio di lavoro per incoraggiare Cara a pensare a come gli altri potrebbero pensare, sentire e reagire al modo in cui Cara si comportava. Ad esempio, quando accusava il suo partner di tradimento o controllava sul suo telefono i messaggi di altre donne, lui diventava più riservato e distante da lei, cosa che lei interpretava come una conferma della sua convinzione che le fosse infedele. Cara ha trovato utile anche pensare alle risposte della sua amica alla sua prudenza: ha descritto come non si aprissero e non si confidassero con lei e questo le impediva di aprirsi con loro e alimentava il senso di disconnessione che sentiva. Con una delicata esplorazione Cara è stata in grado di considerare possibilità alternative, che forse il suo partner si stava ritirando perché ferito dalle sue accuse, e che i suoi amici non erano disposti ad aprirsi perché lei non si apriva sui suoi sentimenti.
Cara cominciò a capire che la sua convinzione che gli altri le avrebbero fatto del male (la sua “teoria A”) derivava dalle sue passate esperienze di essere stata tradita, e questo non era necessariamente vero nelle sue circostanze attuali. Questa comprensione ha aiutato Cara a capire che c'erano altre possibili spiegazioni per il modo in cui si comportavano il suo partner e i suoi amici. Cara e il suo terapista hanno sviluppato una teoria B più sfumata. Sì, sono stato ferito in passato, ma non tutti mi feriranno e se ne andranno. Ci si può fidare di alcune persone. Forse il modo in cui reagisco tiene le persone a distanza. Se continuo così, le mie peggiori paure potrebbero avverarsi. Cara poteva vedere che la sua paura di essere ferita poteva diventare una profezia che si autoavvera – che il suo comportamento poteva allontanare il suo partner e i suoi amici.
Cara ha deciso che sarebbe stato utile testare la teoria B avendo una conversazione onesta con il suo partner. Lei gli ha parlato delle sue paure e lui le ha detto che lo turbava quando lei lo accusava perché non aveva mai fatto nulla per tradirla. Ha anche detto che trova difficile il confronto e quindi le nasconde le cose, in modo che non finiscano in una discussione. Ciò ha aiutato Cara ad aprirsi alla possibilità della Teoria B. Per aiutarla a continuare a testare la Teoria B, il terapista di Cara l’ha aiutata ad apprendere tecniche di gestione delle preoccupazioni e ad acquisire abilità per tollerare l’incertezza. Si è esercitata a rimandare le sue preoccupazioni e a resistere alla tentazione di accusare il suo partner o controllare il suo telefono. Ha ricordato a se stessa i suoi valori di voler essere un partner gentile e fiducioso e si è concentrata sul fare cose più significative con lui in modo da potersi sentire più vicina al suo partner. Hanno iniziato a giocare a tennis insieme e, quando Cara ha iniziato a sentirsi più sicura della Teoria B, ha iniziato a fare più cose in modo indipendente. Ha anche iniziato ad aprirsi ai suoi amici riguardo a come aveva lottato. È rimasta sorpresa da quanto fossero di supporto e gentili con lei, e da come abbiano iniziato ad essere più aperti anche con lei. Ciò ha aiutato Cara a sentirsi più connessa e a sentire che avrebbe potuto essere di più se stessa.
Uno dei grandi intoppi di Cara è stato quando il suo partner ha trascorso un fine settimana partecipando a un addio al celibato con i suoi amici. Si sentiva molto insicura e la sua convinzione di potersi approfittare riemerse: temeva che lui la tradisse. Si ricordò della relazione per la quale avevano lavorato e che si trattava di una preoccupazione ipotetica. A poco a poco, Cara si rese conto che non accusandolo di cose era più aperto e che si sentivano più vicini. Ha imparato a gestire le sue preoccupazioni e con il tempo sono diventate meno fastidiose. Man mano che Cara cambiava i suoi comportamenti (i suoi stili interpersonali), la sua convinzione in una convinzione interpersonale più sana (Teoria B) diventava più forte. È stata felice di scoprire che, man mano che ha imparato ad aprirsi e a fidarsi, le sue relazioni sembravano effettivamente più profonde e genuine.
Riepilogo
I terapisti della CBT spesso hanno difficoltà a concettualizzare le difficoltà relazionali e altri problemi interpersonali. La nostra esperienza come supervisori è che i terapeuti spesso non sono sicuri nell’applicare le proprie competenze CBT quando si confrontano con difficoltà relazionali, forse perché mancano del linguaggio o degli strumenti corretti per concettualizzare efficacemente le questioni interpersonali in termini CBT. Quando il cliente non si adatta al modello, una strategia è evitare di lavorare sui problemi relazionali e adattare il cliente alla scatola della CBT lavorando su problemi intra-individuali. Una sfortunata conseguenza di questa linea di condotta è che i problemi su cui si lavora non sono la preoccupazione principale del cliente. Si perde l’opportunità di lavorare sull’impatto che il comportamento di un cliente sta avendo su altre persone e su come le altre persone rispondono a lui – un’area matura per l’intervento comportamentale.
Abbiamo sviluppato due strumenti per aiutare i terapeuti a utilizzare le proprie competenze CBT per concettualizzare i problemi relazionali: uno più focalizzato sulle preoccupazioni del qui e ora e l’altro focalizzato sui modelli all’interno delle relazioni. Con entrambi gli strumenti abbiamo prestato particolare attenzione a come le difficoltà vengono rappresentate visivamente e a quali informazioni i clienti dovrebbero prestare attenzione. Abbiamo scoperto che l’utilizzo di questi strumenti è un modo utile per affrontare le difficoltà interpersonali utilizzando tecniche CBT familiari. I terapisti che si sentono bloccati con clienti che “incolpano” o “esternalizzano” possono trovarlo un modo utile per focalizzare nuovamente l’attenzione del cliente sul suo ruolo nelle interazioni reciproche e su come vengono percepiti. Nella nostra esperienza può aiutare a ridurre la rabbia o la frustrazione del cliente aumentando la sua empatia o mentalizzazione, e aiutare i clienti a comprendere le ragioni delle azioni degli altri può essere un grande passo avanti e può motivare utili cambiamenti nel comportamento. Allo stesso modo, i clienti che vogliono capire perché sperimentano modelli che si ripetono nelle relazioni possono essere aiutati a comprendere le loro convinzioni interpersonali e le conseguenze di queste sul loro comportamento.
Riferimenti
[1] Padesky, CA, Mooney, KA (1990). Presentare il modello cognitivo ai clienti. Newsletter internazionale sulla terapia cognitiva, 6, 13-14.
[2] Teichman, Y. (1986) Terapia familiare della depressione. Giornale di psicoterapia , 2: 3-4, 9-39, due: 10.1300/J287V02N03_03
[3] Burbach, FR (2018). Terapia familiare e schizofrenia: una breve panoramica teorica e un quadro per la pratica clinica. Avanzamenti di BJPsych , 24(4), 225-234.
[4] Più cupo, A.G. (2013). Il modello in nove parti: uno strumento per condividere formulazioni diadiche . Estratto da www.bristolcbt.co.uk/publications/the-nine-part-model-dyadic-formulation il 15-01-2020
[5] Bandiera, F., Terapia cognitiva e ricerca , 40(2), 198-215.