Non ha davvero bisogno di presentazioni. Il professor David Barlow è un ricercatore, psicologo, autore e leader di pensiero di fama mondiale. Meglio conosciuto per il suo lavoro sull'ansia e sui disturbi emotivi, ha pubblicato oltre 650 articoli e capitoli, nonché oltre 90 libri e manuali clinici. Tra i suoi numerosi ruoli influenti, è stato Presidente della Divisione di Psicologia Clinica dell'American Psychological Association, Past-Presidente dell'Associazione per le Terapie Comportamentali e Cognitive ed è stato membro della Task Force DSM-IV dell'American Psychiatric Association. In qualità di redattore capo del prestigioso comitato consultivo scientifico di Trattamenti che funzionano™, David supervisiona inoltre la revisione e la valutazione di ogni trattamento della serie per garantire che soddisfi i più elevati standard di evidenza.
Per celebrare l'aggiunta del Protocollo Unificato alla nostra libreria, Psychology Tools ha avuto la fortuna di incontrare David di recente. Abbiamo discusso parte della storia interessante dietro lo sviluppo del Protocollo Unificato, nonché i principali vantaggi per medici e clienti.
Quali sono i principali vantaggi del Protocollo Unificato per i medici?
Penso che ogni clinico si renda conto che i clienti che entrano nelle loro cliniche con ansia, depressione o ciò che generalmente classifichiamo come “disturbi emotivi”, molto raramente hanno un solo disturbo. C'è sempre una domanda su cosa affrontare prima, ad esempio, se qualcuno arriva con un'ansia sociale piuttosto grave, sta anche avendo attacchi di panico e forse è un po' depresso.
Ciò che fanno molte cliniche, inclusa la nostra da molti anni, è dare un'occhiata approfondita all'elenco dei disturbi, quindi parlare semplicemente con il paziente e chiedere cosa lo preoccupa di più. Il paziente potrebbe dire che si tratta di ansia sociale, quindi concordiamo di iniziare da lì e affrontarla. Quindi, alla fine del protocollo basato sull’evidenza per l’ansia sociale, il medico, che valuta continuamente il paziente, deve fermarsi e dire: Ora iniziamo a guardare la tua depressione. E che dire degli attacchi di panico?. Se non regrediscono altrimenti, questi disturbi vengono esaminati uno per uno nel tempo, ciascuno con un protocollo specifico.
La nostra opinione è che questi disturbi o sintomi siano tutti un tutt’uno, tutti aspetti dello stesso problema di base. Quindi, lo sviluppo del Protocollo unificato per il trattamento transdiagnostico dei disturbi emotivi è prendere tutti questi punti decisionali e renderli essenzialmente inutili per il medico. Invece, puoi semplicemente dire: Ok, hai una serie di difficoltà con ansia e depressione. Vediamo se riusciamo ad andare fino in fondo e risolvere questi problemi. Il vero vantaggio sarebbe che la comorbidità e la concomitanza dei disturbi sarebbero tolte dal tavolo, affrontandole tutte contemporaneamente.
Inoltre, ci sono prove dai nostri studi, che devono essere replicate, che abbiamo anche ridotto l’attrito attraverso l’uso del Protocollo Unificato rispetto al trattamento di ciascun disturbo singolarmente. Non siamo del tutto sicuri del perché ciò accada ancora. Potrebbe essere che i pazienti siano più incoraggiati o che ci concentriamo un po’ sul miglioramento motivazionale.
Quanto è accessibile il Protocollo Unificato affinché i professionisti possano iniziare a utilizzarlo?
In termini di utilizzo del protocollo stesso, chiunque abbia una formazione in CBT può facilmente passare all’approccio transdiagnostico del Protocollo Unificato (UP) perché i componenti principali dell’UP sono componenti standard della CBT, come l’utilizzo della rivalutazione cognitiva e vari tipi di trattamenti di esposizione.
Tuttavia, è un po' diverso concettualmente. Prendiamo il disturbo di panico. Concettualmente, l'idea è che non trattiamo realmente gli attacchi di panico in modo specifico, dal momento che molte persone hanno attacchi di panico occasionali, ma l'ansia invalidante di avere ulteriori attacchi di panico. Questo è ciò che realmente esacerba gli attacchi di panico e li rende disturbi di panico.
E per il disturbo da ansia sociale, non trattiamo specificamente la vostra capacità di alzarvi di fronte alla gente e dire, Buonasera, signore e signori, senza cadere in una pozza di ansia, stiamo trattando l'effettiva ansia anticipatoria che provate a riguardo. Stiamo trattando il meccanismo sottostante comune che guida tutti questi disturbi, utilizzando le procedure standard della CBT.
Pertanto, riteniamo che qualsiasi clinico CBT ben addestrato possa esaminare questo protocollo e capire che può utilizzare le stesse procedure ma avere obiettivi leggermente diversi.
Qual è il modo migliore per iniziare a incorporare UP nella tua pratica?
Un buon punto di partenza è dare prima un'occhiata all'intero protocollo, quindi partire da lì in termini di formazione e cosa potresti voler fare. Se guardi il sito web dell'Unified Protocol Institute (UPI), ci sono una serie di workshop virtuali e sessioni di formazione che si svolgono abbastanza frequentemente. Questi workshop introduttivi rappresentano un'ottima occasione per porre domande e potrebbero essere un buon modo per sviluppare una certa familiarità iniziale.
Allo stesso modo, molti medici si tuffano direttamente nell’argomento – e va bene! Familiarizzano con il protocollo e si sentono a proprio agio nell'iniziare a usarlo. Potrebbero avere qualche domanda qua e là, ma il più delle volte riceveremo feedback da qualcuno che dice: Ho trattato i miei primi 30 pazienti e l'ho trovato davvero utile. E comunque, ecco i risultati.
IL Trattamenti che funzionano® La serie è scritta in un formato manualizzato, passo dopo passo, appositamente per consentire ai medici di apprendere e apprendere facilmente i trattamenti. Sono semplici da seguire e comprendere, quindi studenti e medici ben addestrati dovrebbero andare bene.
Qual è ora la tua prospettiva sui protocolli per singoli disturbi? Esiste uno spazio per entrambi gli approcci e, in caso affermativo, come decidere quale utilizzare?
Bene, abbiamo sviluppato alcuni di questi singoli disturbi diagnostici nella nostra clinica (ad esempio, GAD e disturbo di panico), quindi non ho nulla contro di loro. La nostra opinione è che se sei abituato a utilizzare, diciamo, il nostro protocollo per il disturbo di panico e un cliente arriva con il disturbo di panico come problema principale, allora utilizza assolutamente ciò con cui ti senti più a tuo agio come medico. Ma se ti senti altrettanto a tuo agio con il Protocollo Unificato, allora entrano in gioco i vantaggi che abbiamo delineato in precedenza. Il tuo paziente avrà quasi sicuramente diversi disturbi e questo approccio ti consentirebbe di affrontarli tutti contemporaneamente. Ma se ti senti più a tuo agio con il protocollo del disturbo di panico, direi di andare avanti con quello.
Dove vediamo il vantaggio più grande è per i nuovi medici o per i medici in formazione. Per loro, invece di imparare 10 protocolli diversi per 10 disturbi diversi, forse potresti iniziare imparandone solo uno. L'idea è quella di rendere tutto questo più semplice e più fattibile per i medici che stanno entrando nella pratica.
Per inciso, quando abbiamo iniziato a realizzare manuali, li abbiamo progettati per singole diagnosi. Il disturbo di panico è stato uno dei primi ad essere pubblicato. In effetti, David Clark e io probabilmente avevamo in circolazione alcuni dei primi protocolli per il disturbo di panico, anche se c’erano alcune lievi differenze: il protocollo di David aveva un’enfasi cognitiva, mentre il nostro aveva un’enfasi più comportamentale sull’esposizione e sulla prevenzione della risposta.
A quanto pare, c’era un vantaggio per i medici che scrivevano questi protocolli in termini di riconoscimento e di alcune possibili royalties ecc., e così ha generato questo massiccio assalto di protocolli per ciascun disturbo. Il povero medico, che non poteva leggerli tutti, dovette chiedersi: Ebbene, quale scelgo? Qual è il migliore? Quale sarà adatto ai miei scopi?.
Ma in generale, questi singoli protocolli diagnostici (e quindi i manuali), condividevano molti degli stessi componenti, anche se affrontavano disturbi diversi. Quindi, ancora una volta, questo è un altro motivo per elaborare un unico protocollo transdiagnostico che possa coprire molti disturbi con un unico approccio.
Il protocollo può essere utilizzato sia con gruppi che con singoli clienti?
Bene, questa è una storia interessante: quando inizialmente abbiamo sviluppato questo protocollo alla fine degli anni '90, era progettato per essere applicato ai gruppi e ho gestito personalmente tutte le prime sessioni di gruppo. Ovviamente i vantaggi pratici erano sostanziali. Ai vecchi tempi, se cercavamo di gestire un gruppo per pazienti con disturbi di panico, dovevamo aspettare finché ne arrivassero sei o otto, e ciò avrebbe potuto richiedere mesi. Ma con un gruppo UP, aspetti semplicemente che arrivino i successivi sei pazienti con quasi ogni tipo di disturbo emotivo.
Quindi l’abbiamo testato e presentato il concetto ai pazienti. Per prima cosa abbiamo testato se un gruppo di pazienti con diversi disturbi emotivi – dalla depressione fino a una fobia specifica – avrebbe compreso la formulazione unificata che è alla base del Protocollo Unificato quando gli fosse stato presentato. Lo capirebbero davvero tutti? Si identificherebbero con esso? Abbiamo scoperto che era così e, come in ogni buona terapia di gruppo, si sono avvicinati l'uno all'altro e hanno iniziato ad aiutarsi a vicenda mentre seguivamo il protocollo, indipendentemente dal loro problema iniziale.
Sia che avessero un disturbo ossessivo compulsivo con pensieri intrusivi, o un disturbo da stress post-traumatico, tutti i pazienti afferravano il concetto generale che stavano reagendo in modo molto intenso o emotivo a qualche trigger o segnale specifico. Che si trattasse di segni di traumi passati, di segnali iniziali di un attacco di panico o di una possibile situazione sociale imminente, tutti affrontavano il problema allo stesso modo esprimendo un'intensa ansia, che poi tentavano di sopprimere ed evitare in ogni modo possibile. Quindi l’hanno capito ed è stato un ottimo inizio.
Tuttavia, negli Stati Uniti, e in una certa misura anche nel Regno Unito, dipendiamo in gran parte da finanziamenti esterni per la nostra ricerca. Negli Stati Uniti abbiamo il National Institute of Mental Health, che finanzia molti dei nostri programmi, ma quando abbiamo presentato le nostre richieste iniziali per finanziare la ricerca a sostegno del protocollo, ci sono stati molti malintesi sull’approccio. Ad esempio, gli psichiatri biologici hanno detto: come si può pensare di trattare il disturbo ossessivo compulsivo insieme al disturbo di panico? Sono biologicamente diversi in termini di percorsi neurali che vengono attivati, ecc. Abbiamo avuto una reazione simile anche da coloro che lavorano con le teorie psicosociali, che non erano d’accordo con il nostro approccio di trattare persone con disturbi diversi in gruppi – anche se abbiamo spiegato che lo avevamo fatto con successo.
Per tutto questo i nostri finanziamenti iniziali ed i protocolli che ne sono derivati si proponevano di proporre il trattamento individualmente. Quando in realtà il punto centrale era che le cliniche fossero in grado di mettere insieme questi pazienti e trattarli come gruppi!
Da allora, abbiamo esaminato nuovamente i gruppi e abbiamo pubblicato una serie di capitoli che descrivono le cose da considerare quando si applica questo formato in un gruppo e come può funzionare altrettanto bene. Quei capitoli sono ora disponibili.
Puoi individuare qualche momento straordinario in cui hai realizzato il beneficio e il valore del trattamento degli aspetti comuni tra i disturbi e cosa ciò potrebbe significare dal punto di vista del trattamento?
Beh, è una domanda interessante. Il processo è avvenuto gradualmente e nel corso di un lungo periodo, per l’intero settore. Durante gli anni '80 e '90, David Clarke, Tim Beck, io e altri, stavamo conducendo i nostri studi di ricerca clinica sui disturbi d'ansia, depressione, ecc. Eravamo così impegnati a fare questi studi clinici per i singoli disturbi DSM o ICD che ci eravamo sostanzialmente allontanati dall'idea che ci fosse qualcosa di comune in questi disturbi.
Tuttavia, intorno al 2000, si è verificato un fattore scatenante specifico. Stavo leggendo una domanda di finanziamento del Wellcome Trust di Chris Fairburn, lo psichiatra che lavora sui disturbi alimentari – ho raccontato questa storia a Chris diverse volte. Nella sua domanda ha spiegato che avevamo bisogno di un trattamento transdiagnostico per i disturbi alimentari, perché il 50% delle persone che arrivano con disturbi alimentari gravi non soddisfano i criteri per nessun singolo disturbo alimentare, ad esempio la bulimia o il disturbo da alimentazione incontrollata, che era una novità sulla scena. Il 50% di queste persone non rientra perfettamente in nessuna di queste categorie. Avevamo bisogno di qualcosa che andasse al nocciolo del problema – che secondo lui era la distorsione dell’immagine corporea – e di tentativi patologici per gestirlo. L'ho letto e ho detto: Sì, ha assolutamente ragione e, ovviamente, ha ottenuto il finanziamento. Questa era in realtà la strada che stavamo percorrendo da un po', ma che non abbiamo mai finito. Quindi, io e i miei colleghi ci siamo seduti e abbiamo scritto il primo articolo, e poi ci siamo resi conto che potevamo ampliare concettualmente il nostro approccio per includere tutti i disturbi emotivi.
Guardando al futuro, qual è il tuo obiettivo per UP per i prossimi 10 anni? Dove pensi che stiano andando gli approcci transdiagnostici?
Ebbene, in un certo senso, come ho detto recentemente a Oxford, sviluppare questi programmi è la parte facile. Possiamo farlo entro i confini della nostra ricerca clinica, dove possiamo riunire le nostre teste e valutare nuove strategie. La parte difficile è portare interventi valutati con successo nel mondo e in prima linea nell’assistenza sanitaria, dove le persone possono utilizzarli in modo efficace, perché è per questo che li abbiamo sviluppati. In altre parole, il prossimo obiettivo è una maggiore diffusione e attuazione di questi protocolli. Tutti stanno lavorando molto duramente su questo! Sono convinto e ottimista riguardo al progresso della scienza, che spesso è lento e a volte faticoso, ma penso comunque che stiamo facendo progressi.
Il nostro protocollo è appena stato digitalizzato e attualmente lo stiamo testando in versione beta in sistemi di erogazione di assistenza sanitaria comportamentale molto ampi. Quindi certamente la digitalizzazione dei nostri trattamenti fa parte del piano ed è qualcosa che penso farà la differenza. Penso che abbiamo scoperto molto chiaramente che il vecchio approccio cavallo e calesse ai nostri trattamenti, in cui hai un terapista altamente qualificato che tiene sessioni di persona con un cliente, non toccherà mai le necessità di cui abbiamo ora. Puoi anche dare un'occhiata al lavoro che David Clark e i suoi colleghi stanno svolgendo con l'iniziativa delle terapie parlanti. Questo programma ha avuto davvero un impatto nel Regno Unito in termini di diffusione di trattamenti psicologici basati sull’evidenza, ed è ora in fase di sperimentazione in Israele, Ontario e in altri luoghi in tutto il mondo.
Stiamo ancora cercando di decidere quale sia il ruolo del terapeuta all’interno delle applicazioni digitalizzate. Di quanto terapeuta o coach abbiamo bisogno lungo il percorso? Tutto questo è in fase di definizione ora, ma sono molto ottimista sul fatto che troveremo modi più efficienti ed efficaci per curare le molte centinaia di milioni di persone che hanno bisogno del nostro aiuto su scala più ampia. Questo è il compito dei prossimi 10 anni.
Ulteriori letture:
Barlow, D.H., Curreri, A.J., (5),410-417. doi: 10.1177/09637214211030253.
Castro-Camacho, L., Barlow, D.H., Garcia, N., Farchione, T., Idrobo, F., Rattner, M., Quant, D., Gonzalez, L. Psichiatria JAMA .
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., Latin, H., Sauer-Zavala, S.,…. Cassiello-Robbins, C. (2017). Valutazione di equivalenza del protocollo unificato per il trattamento transdiagnostico dei disturbi emotivi rispetto alla CBT diagnosi-specifica per i disturbi d'ansia. Psichiatria JAMA, 74(9), 875-884. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.2164Barlow, D.H., Farchione, T.J., Sauer-Zavala, S., Latin, H., Ellard, K.K., Bullis, J.R., ….Cassiello-Robbins, C. (2018). Protocollo unificato per il trattamento transdiagnostico dei disturbi emotivi: guida per il terapeuta. (2nd ed.) New York: Oxford University Press.
Barlow, D.H., Sauer-Zavala, S., Farchione, T.J., Latin, H., Ellard, K.K., Bullis, J.R., … Cassiello-Robbins, C. (2018). Protocollo unificato per il trattamento transdiagnostico dei disturbi emotivi: cartella di lavoro per il paziente. (2nd ed.) New York: Oxford University Press.