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La ricerca suggerisce che la terapia di desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari (EMDR) può aiutare a ridurre il craving nelle persone dipendenti da droghe e alcol. Abbiamo parlato con il dottor Wiebren Markus, dell'Istituto per scienziati e professionisti delle dipendenze di Nijmegen (NISPA), di come funziona questo approccio terapeutico.
Solitamente utilizzato per trattare il disturbo da stress post-traumatico (PTSD), l'EMDR coinvolge il cliente nel richiamare un ricordo traumatico muovendo contemporaneamente gli occhi da un lato all'altro. Si ritiene che questo “paradigma del doppio compito” metta alla prova la memoria di lavoro del cervello, che aiuta a rielaborare la memoria traumatica e a ridurre la sua carica emotiva, rendendola meno probabile che susciti forti livelli di angoscia quando viene riattivata.
Si ritiene che un approccio simile possa aiutare a ridurre il desiderio – un driver significativo dell’uso di sostanze – nelle persone con dipendenze. Il dottor Wiebren Markus sta sviluppando un protocollo terapeutico EMDR adattato e incentrato sulla dipendenza chiamato CARE (craving e rielaborazione della dipendenza con EMDR). L'idea è che le rappresentazioni mentali che suscitano il desiderio vengono ripristinate nella memoria a lungo termine durante l'EMDR (un processo noto come riconsolidamento) in modo tale da non suscitare più il desiderio quando attivate.
Nessuna focalizzazione sul trauma
A differenza dell’EMDR tradizionale, l’approccio del dottor Markus non si concentra sui ricordi traumatici, anche quando il trauma ha avuto un ruolo nella dipendenza: crediamo che gli eventi storicamente rilevanti per l’inizio e l’escalation dell’uso della sostanza non lo mantengano principalmente, una volta che la dipendenza è stata stabilita. Le persone che sviluppano una dipendenza come reazione al trauma possono trarre beneficio dal trattamento del trauma, ma in molti casi non ha un effetto duraturo sull’uso di alcol o droghe.
I ricercatori sostengono invece che le rappresentazioni mentali generano voglie, ed è su queste che il cliente si concentra durante il trattamento. La terapia EMDR può agire sul desiderio a tre diversi livelli: un livello sensomotorio basso; un livello medio, emotivo/contestuale; e un alto livello cognitivo/identitario. Il dottor Markus chiarisce: le rappresentazioni mentali rilevanti possono contenere elementi di uno o più livelli e lavorare su un livello può o meno estendersi agli altri livelli.
A un livello basso, si ritiene che le rappresentazioni mentali siano associate ai cicli di azione del desiderio e agli effetti fisiologici immediati del consumo di una sostanza. Quindi, durante il trattamento, il terapeuta può chiedere al cliente di concentrarsi su un'immagine tipica dell'iniezione di un farmaco, concentrandosi invece sui suoi aspetti somatosensoriali, come preparare la sostanza, maneggiare la siringa e sperimentare gli effetti immediati del farmaco, che poi innescano il desiderio nel qui e ora.
A livello medio, le rappresentazioni mentali orientate al futuro sono associate alla ricompensa emotiva attesa o al sollievo derivante dall'uso di una sostanza. Ciò include segnali di benessere come mi merito una birra (ricompensa) o segnali di vergogna come ho davvero bisogno di un drink (sollievo). I terapisti potrebbero guidare il cliente a ricordare quando si è vergognato e nella sala di trattamento verrebbe quindi suscitato un desiderio.
«A un livello cognitivo o identitario più elevato, le rappresentazioni mentali sono spesso di natura autobiografica. Questi possono includere ricordi in cui le convinzioni disadattive (come Ho bisogno di alcol per divertirmi) sono forti e le convinzioni di autoefficacia sono basse (come Non posso resistere all'alcol).
Crediamo che sia importante identificare il desiderio e le aspettative legate alla ricompensa nelle dipendenze, proprio come identificare le aspettative di danno nella terapia dell'esposizione al disturbo da stress post-traumatico. Queste aspettative devono essere falsificate (violazione delle aspettative) durante il trattamento. Nell’EMDR, possiamo utilizzare intrecci cognitivi per fornire informazioni disconfermanti. Ad esempio, il terapeuta potrebbe dire: Hai vissuto periodi di desiderio senza usare cannabis, cosa ti dice sulla tua capacità di tollerare il desiderio?. È importante sottolineare che il terapeuta e il cliente dovrebbero comunque discutere la storia della dipendenza all'inizio del trattamento, poiché ciò può fornire informazioni che possono essere utilizzate per questi intrecci.
Voglie intense
Non è ancora noto quali tipi di voglie l’EMDR possa trattare in modo più efficace. Il dottor Markus ipotizza: sospetto che i disturbi da uso di sostanze che sono spesso associati a voglie intense, come il disturbo da uso di anfetamine e cocaina, possano trarre maggiori benefici, soprattutto se il loro uso è chiaramente legato a fattori scatenanti specifici, come un certo umore, stimolo o contesto. Sappiamo dalla ricerca che l'eccitazione durante il recupero è importante per un effetto clinico. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che la rappresentazione della memoria del trauma deve essere attivata per diventare malleabile e mutevole. Una maggiore eccitazione significa una maggiore attivazione e, nella pratica clinica, una riduzione più rapida o più forte della vividezza e dell'emotività di una rappresentazione della memoria. Nelle dipendenze, è probabile che il desiderio intenso sia associato a una maggiore eccitazione.'
Risultati contrastanti
Precedenti studi sulla terapia EMDR focalizzata sulla dipendenza sono stati inconcludenti e difficili da interpretare. 'Diversi protocolli EMDR focalizzati sulla dipendenza sono stati sviluppati da medici, spesso senza un background di ricerca, e testati in diversi gruppi, dove il tipo di sostanza, l'impostazione del trattamento, lo stato di astinenza al basale e la storia traumatica dei clienti variavano. Il nostro approccio è ora quello di concentrarsi maggiormente sugli antecedenti diretti dell'uso della sostanza (come segnali di reattività e comportamenti preparatori) e sulle loro conseguenze immediate (come cambiamenti nel valore di rinforzo e nelle sensazioni fisiologiche), invece che sui ricordi di eventi legati alle origini della dipendenza.
Il dottor Markus spera di condurre in futuro uno studio randomizzato e controllato. Nel frattempo, ha condotto un piccolo studio sperimentale su un singolo caso su otto pazienti ricoverati con uso di farmaci non oppioidi (che sarà pubblicato entro la fine dell'anno). È anche coinvolto in uno studio simile su pazienti con dipendenza da acido gamma idrossibutirrico (GHB) che inizierà nei prossimi mesi.
Per i medici interessati a utilizzare la tecnica con i pazienti, sta lavorando a una versione in lingua inglese del protocollo CARE. A questo punto sarà disponibile solo per scopi di ricerca poiché stiamo solo stabilendo una prova di concetto. Sono necessari ulteriori studi per fornire una base di evidenze per il suo utilizzo nella pratica clinica. Tuttavia, dato che non esistono opzioni farmaceutiche basate sull’evidenza per il craving intenso nei soggetti che fanno uso di farmaci non oppioidi, potrebbe valere la pena considerarle caso per caso. In una fase successiva, la formazione potrebbe diventare disponibile, ma richiederà una conoscenza approfondita ed esperienza con l’EMDR e le dipendenze.
Un piano di trattamento più ampio
Sebbene il potenziale dell’EMDR nel trattamento delle dipendenze sia chiaro, il dottor Markus lo descrive come un intervento aggiuntivo, sulla base del fatto che il craving è solo uno dei meccanismi che devono essere affrontati nella cura delle dipendenze. Le persone hanno bisogno anche di cure per comorbilità come l’ADHD (per apprendere o rafforzare le capacità di coping) e di una prospettiva motivante che le aiuti a fare altre scelte e a ricostruire la propria vita. Inoltre, non tutti coloro che lottano con la dipendenza sperimentano voglie o usano sostanze a causa di voglie. Quindi, anche se l’EMDR può aiutare a ridurre il craving e ridurre il rischio di ricadute, dovrebbe far parte di un piano di trattamento più ampio. Per mettere le cose in prospettiva, la possibilità di una ricaduta entro un anno dopo una disintossicazione riuscita può raggiungere il 60-80%, a seconda della sostanza. Abbiamo solo farmaci che riducono il desiderio di alcol e oppioidi. Esiste il potenziale per migliorare i risultati se i trattamenti possono essere ottimizzati aggiungendo interventi mirati.
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Citazione: Larsen, J. K., Markus, W., Wiers, R. W., Comportamenti di dipendenza, 164 , 108288.