Abbiamo incontrato la dottoressa Emma Černis, coautrice di La relazione tra dissociazione e sintomi di panico in adolescenza e l'esplorazione di potenziali mediatori (2024).
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Il disturbo di panico è molto comune negli adolescenti e colpisce circa il 3,5% delle persone di età compresa tra 17 e 19 anni. Ma qual è la relazione tra dissociazione e sintomi di panico in questa fascia di età, e cosa significherebbe questo per la nostra comprensione e il trattamento di essi? Esistono processi che rendono più probabile che la dissociazione sia correlata ai sintomi di panico?
Abbiamo discusso queste domande con la dott.ssa Emma Černis, coautrice di un articolo pubblicato su JCPP Advances (2024) intitolato La relazione tra dissociazione e sintomi di panico in adolescenza e l'esplorazione di potenziali mediatori . La dott.ssa Černis è professoressa assistente di psicologia clinica presso l'Università di Birmingham e la sua ricerca si concentra sulle esperienze dissociative transdiagnostiche da una prospettiva cognitivo-comportamentale. Abbiamo parlato dei vantaggi di considerare la dissociazione di per sé, delle idee sbagliate comuni a riguardo e di quanto la dissociazione sia suscettibile di un approccio CBT. Poiché la dissociazione spesso non viene trattata nella formazione di base, questa è una lettura utile per chiunque sia interessato ad aumentare le proprie conoscenze.
La conversazione più comune che ho con i medici (specialmente i medici junior, di recente) è che pensano che sia davvero raro. In effetti, il disturbo di depersonalizzazione è una sorta di problema di dissociazione ed è comune quanto il disturbo ossessivo compulsivo o la schizofrenia. Sappiamo tutti cos'è il disturbo ossessivo compulsivo, ma la maggior parte dei medici non ha ricevuto alcuna formazione sulla dissociazione nella propria formazione di base e potrebbero sentirsi meno informati o sicuri nel trattarlo. Considerando quanto sia comune, sembra negligente che non sia trattato nella formazione.
Dissociazione e sintomi di panico: esplorando il collegamento
Raccontaci di questo documento: quali erano i suoi obiettivi principali?
Questo articolo è frutto della collaborazione con Polly Waite, esperta di ansia adolescenziale, Lottie Shipp, che ora sta facendo un dottorato di ricerca sul disturbo d'ansia generalizzato dell'adolescenza, e Alisa Musatova, che ha completato questa ricerca come parte della sua laurea presso l'Università di Oxford. Volevamo comprendere il legame tra sentimenti dissociativi e sintomi di panico nei giovani. La depersonalizzazione – la sensazione che sei in qualche modo irreale o che il tuo corpo è distaccato o disconnesso – è elencata come uno dei sintomi del disturbo di panico, ma non è stata condotta un'indagine su quale sia l'esatto legame tra panico e depersonalizzazione, che è considerata un esempio di esperienza dissociativa. Volevamo esaminare non solo la relazione tra esperienze dissociative e disturbo di panico, ma anche cosa potrebbe mediarla. Esistono processi particolari che rendono la dissociazione più facilmente correlata ai sintomi di panico e quali di questi potrebbero essere affrontati nella pratica clinica?
La mia teoria (per la quale sto ancora costruendo una base di prove) è che le esperienze dissociative potrebbero innescare altri problemi di salute mentale, perché potrebbero essere interpretate in un modo che causa altre difficoltà.
Hai menzionato fattori di mediazione tra esperienze dissociative e disturbo di panico. Cosa sono e perché concentrarsi su di essi?
I processi di mediazione specifici che abbiamo studiato erano valutazioni cognitive della dissociazione (i pensieri e le convinzioni che le persone hanno riguardo alle loro esperienze dissociative), strategie di regolazione delle emozioni di rivalutazione cognitiva (cambiare il modo in cui vedi una situazione per alterarne l'impatto emotivo) e soppressione espressiva (schiacciare i tuoi sentimenti), e alessitimia (caratterizzata dalla difficoltà a identificare e descrivere gli stati emotivi, insieme a una tendenza a focalizzare l'attenzione esternamente; Bagby et al., 1994 ).
Questi sono il risultato del mio lavoro con gruppi di adulti. Gran parte del mio lavoro precedente riguardava la ricerca dei fattori di mantenimento delle esperienze dissociative, perché il mio principale programma di ricerca è lo sviluppo di un trattamento traslazionale per le esperienze dissociative transdiagnostiche. Non possiamo trattarlo se non sappiamo cosa lo causa; non possiamo sbloccarlo se non sappiamo cosa lo tiene bloccato. Pensando ai potenziali meccanismi di mantenimento delle difficoltà emotive, le persone a volte possono sentirsi un po’ sensibili o evitanti nel provare emozioni: non sentono di avere una buona capacità di gestire e far fronte a situazioni stressanti come le emozioni negative. Ciò ha portato a pensare a mediatori potenzialmente correlati come la regolazione delle emozioni, motivo per cui in questo articolo abbiamo esaminato due diverse strategie di regolazione delle emozioni come possibili mediatori.
Ci sono altri fattori di mediazione che vorresti esplorare?
Sto richiedendo un finanziamento per condurre uno studio per verificare se l'intolleranza affettiva, la ruminazione e la bassa autoefficacia sono fattori causali della dissociazione. Inoltre, esaminerebbe ulteriormente le valutazioni cognitive, che si sono rivelate piuttosto importanti in questo articolo. Non è solo l'esperienza che mi interessa, ma anche il modo in cui le diamo senso seguendo un approccio cognitivo comportamentale.
Perché pensi che i medici e i professionisti che lavorano con i clienti dovrebbero essere interessati a questo articolo? Perché è utile per loro e per la pratica clinica in generale?
Il disturbo di panico è molto comune negli adolescenti. Colpisce circa il 3,5% dei giovani tra i 17 e i 19 anni e per loro può essere piuttosto invalidante e orribile. Non c'è stata una reale esplorazione di come la dissociazione si inserisca in questo, anche se sento che i giovani stanno diventando più saggi riguardo alla dissociazione. Sicuramente se ne parla di più online, anche se non sempre nel modo più accurato. Vale soprattutto la pena essere consapevoli della dissociazione se i giovani ne parlano, perché potrebbero essersi imbattuti nella parola da soli e offrirla come informazione utile ai medici. Può essere difficile sapere cosa fare se non ne hai mai sentito parlare prima o se non sai come si collega al problema di cui stanno parlando. Che tu abbia seguito o meno una formazione sulla dissociazione, questo articolo è utile per i medici perché comprendere meglio come la dissociazione si collega ai sintomi di panico può evidenziare che questo potrebbe essere un obiettivo importante quando si affronta il disturbo di panico nella pratica.
La tua ricerca esamina la dissociazione da una prospettiva più ampia rispetto alla dissociazione basata sul trauma. Perché?
Il mio lavoro differisce in quanto considero la dissociazione come un singolo sintomo transdiagnostico a sé stante. Quando inizi a farlo, ti rendi conto che il trauma è un aspetto estremamente importante della dissociazione, ma ci sono molte persone che stanno avendo esperienze dissociative che non hanno avuto trauma, o non vogliono chiamarlo così. Potrebbero non identificarsi con l’essere sopravvissuti a un trauma e la loro dissociazione potrebbe essere dovuta allo stress cronico o a una sorta di burnout prolungato di basso livello.
Ci sono alcuni vantaggi nel considerare la dissociazione in questo modo. Se riusciamo a capire come avviene la dissociazione nelle persone che non si identificano come persone che hanno subito un trauma, ciò potrebbe anche aiutarci a capire come deriva dal trauma. In secondo luogo, se comprendiamo la dissociazione come un sintomo in sé e per sé, significa che possiamo aiutare meglio le persone che vengono in clinica dicendo che mi sento davvero irreale, mi sento davvero strano e voglio che qualcuno mi aiuti. Se cambiamo argomento a quel punto parlando di trauma, potresti perdere quella persona.
È un po' controverso, però, e ad alcune persone non piace. Storicamente, negli ultimi decenni c’è stato un dialogo piuttosto turbolento sulla dissociazione. C'è stato un dibattito davvero feroce negli anni '90 e '00 tra persone che dicevano che tutta la dissociazione è basata solo sul trauma, e persone che sottolineavano che gran parte della dissociazione, in particolare il disturbo dissociativo dell'identità, poteva essere peggiorata dai terapeuti presumendo che fosse necessariamente basata sul trauma. Essenzialmente si è trasformato in un dibattito sulla realtà della dissociazione. Penso che, sfortunatamente, il risultato di tutto questo dibattito sia che, ora, se inizi a provare a parlare di qualcosa che ha a che fare con la dissociazione che non sia un trauma, le persone penseranno che stai suggerendo che la dissociazione non è reale, o che stai negando il trauma delle persone. Non voglio davvero essere frainteso in questo modo, ma solo dire che la dissociazione è causata da un trauma non è una risposta soddisfacente per me: voglio sapere Come è causato. Perché il trauma causa esperienze dissociative in alcune persone? Come arrivano a sperimentarlo alcune persone senza traumi? Quali sono i meccanismi che permettono che ciò accada? Voglio anche che le persone che si rivolgono ai servizi per chiedere aiuto abbiano la possibilità di parlare della loro dissociazione e non del loro trauma (che ne abbiano o meno), se è quello su cui vogliono concentrarsi.
Quali sono state le scoperte più interessanti o sorprendenti secondo te?
La cosa più sorprendente per me è stata che la repressione espressiva non si è rivelata un mediatore significativo. Quando guardi tutta la letteratura e parli con persone con esperienze vissute di dissociazione, ti aspetteresti che reprimere i tuoi sentimenti o sopprimerli sia un modo infallibile per sentirti un po’ dissociato. Ciò potrebbe essere dovuto al breve periodo di follow-up di questo studio; forse non c’era abbastanza tempo perché le cose cambiassero. Non ho rinunciato a considerarlo un potenziale mediatore, ma mi ha sorpreso che non sia venuto fuori.
Uno dei fattori di mediazione più importanti era la valutazione cognitiva della dissociazione. Ciò supporta l’idea che possiamo adottare una visione cognitivo-comportamentale di questo problema: è l’interpretazione di questi sentimenti che sta causando molti dei sintomi di panico nei giovani. Ciò rientra perfettamente nelle competenze di molti medici il cui lavoro quotidiano è aiutare i giovani nella loro valutazione delle situazioni.
Nella tua esperienza, quali sono le idee sbagliate comuni sostenute dai terapisti o dagli studenti riguardo alla dissociazione?
Abbiamo appena terminato un sondaggio pilota in cui si chiedeva questo argomento. Abbiamo chiesto agli studenti universitari quali fossero i loro atteggiamenti e le loro convinzioni riguardo alla dissociazione. Stiamo per distribuirlo agli studenti dell'età del GCSE e ai medici del servizio sanitario nazionale per vedere quali disparità ci sono nelle risposte delle persone. Dai dati che abbiamo già ottenuto, molti studenti universitari stanno scoprendo che le informazioni disponibili online romanticizzano o esagerano la dissociazione. È descritto come qualcosa che puoi controllare, accendere e spegnere o che non ha un impatto enorme sulla tua giornata, come la suddivisione in zone. Sfortunatamente, questo ritorna a quella vecchia narrativa in cui molte persone lo liquidano come falso o come qualcosa che le persone stanno “indossando”. Questa impressione, tuttavia, non corrisponde all'esperienza vissuta dalle persone, ovvero che è molto più seria di quanto le persone attribuiscano. È incontrollabile e pervasivo, in ogni elemento della loro vita.
Lavoro parecchio con Joe Perkins, che ha un'esperienza vissuta di disturbo di depersonalizzazione. Ha scritto un libro a riguardo ( Vita con il pilota automatico: una guida per convivere con il disturbo di depersonalizzazione ), e ha un canale YouTube (DPD Diaries) che descrive le sue esperienze. Mi ha detto che una delle cose più frustranti dal suo punto di vista è che le persone gli dicono che non è così sembrare malessere. C’è un malinteso secondo cui se le persone riescono a eseguire i movimenti e sembrano funzionare, tutto deve essere ok e non ci sono problemi. Ma il disagio è sempre lì. È un insieme di sentimenti così confusi e allarmanti che quando le persone non sanno di cosa si tratta, posso vedere come potrebbe causare altri problemi.
Appunti clinici per i professionisti
Quali sono le principali implicazioni cliniche di cui essere consapevoli? A cosa dovrebbero prestare attenzione i terapisti nello specifico?
Non passare alla depressione troppo in fretta. È facile riconoscere le cose con cui abbiamo familiarità. Se qualcuno descrive di sentirsi insensibile, distaccato e incapace di provare più emozioni, è probabile che passiamo alla depressione e smettiamo di fare altre domande, perché questo rientra in uno schema nella nostra testa. Ma le persone con dissociazione e depressione descrivono queste esperienze come sentimenti molto diversi. Potrebbero dire cose come non riesco ad accedere alle mie emozioni e sembra che mi siano state portate via. È diverso dal sentirsi giù e apatico. Le persone possono descrivere le loro esperienze in dettaglio, assicurati di dare loro la possibilità di raccontartelo.
Sii curioso e fai più domande quando lavori con giovani che presentano sintomi di panico e assicurati di comprendere veramente ciò che viene descritto. Può essere difficile per un giovane esprimere a parole le esperienze dissociative. Continua a farti domande e mantieni una mentalità aperta finché non sarai sicuro di comprendere appieno ciò che sta descrivendo questo giovane.
La dissociazione è suscettibile di un approccio CBT. Esiste un forte legame tra esperienze dissociative e sintomi di panico, quindi vale la pena accertarsi che sia presente. Chiedi informazioni sui fattori scatenanti dei sintomi di panico. Se il giovane non offre la dissociazione come fattore scatenante, valuta la possibilità di utilizzare domande aperte su come alcune persone vivono queste esperienze, che possono anche portare a sensazioni di panico. Hanno mai sperimentato qualcosa del genere? Come hanno interpretato quegli eventi? Se la dissociazione è presente – e collegata all’interpretazione di questi sintomi di panico – la psicoeducazione sulla dissociazione potrebbe essere un lavoro autonomo davvero carino. Spiega che è abbastanza comune, che non significa che stanno impazzendo o che c'è qualcosa che non va nel loro cervello. Puoi quindi insegnare loro a sfidarlo nello stesso modo in cui farebbero con una frequenza cardiaca accelerata.
Ci auguriamo che questo articolo inviti le persone che lavorano con gli adolescenti a pensare di più alla dissociazione e a sentirsi un po’ più sicuri nel lavorare con essa.
Quali pensi che siano le sfide principali per i terapisti che lavorano con i clienti in quest’area e quali indicazioni daresti loro?
Trovare risorse credibili di alta qualità è una sfida. Molte persone non sono addestrate alla dissociazione e quando cerchi risorse potrebbe essere difficile dire cosa è di alta qualità e affidabile e cosa potrebbe essere un po' dubbio. Ci sono alcune risorse molto buone, ma non molte. Il sito web www.mind.org.uk è una risorsa fantastica. Ho visto anche le risorse di Psychology Tools sulla dissociazione e sono davvero buone. Sto cercando di sviluppare la mia piccola pagina in cui raccolgo risorse di cui ti puoi fidare sulla dissociazione, ma sfortunatamente al momento è solo una pagina in attesa! È importante raccogliere le migliori risorse sulla dissociazione, perché penso che i giovani abbiano notato che gran parte del materiale sui social media è esagerato.
Non sottovalutare l’importanza della valutazione. Ad esempio, se soffri di jet lag, sai perché tutto sembra strano: il tuo corpo si sente diverso e l'ambiente sembra troppo luminoso perché tutto il tuo corpo non è sincronizzato. Ma un giovane che lo sperimentasse per la prima volta, non necessariamente saprebbe di cosa si tratta, e questo influenzerebbe le sue valutazioni. Potrebbero pensare che ci sia qualcosa che non va nel loro cervello, che stanno impazzendo o sul punto di crollare. Potrebbe facilmente portare a una presentazione di panico. Poiché oggigiorno i giovani sono generalmente più consapevoli della dissociazione, potrebbero riconoscere che la dissociazione è uno dei loro fattori scatenanti. Tuttavia, posso prevedere che potrebbe esserci il rischio che poi cerchino e trovino informazioni online non affidabili e inizino a vedere la dissociazione come un problema più grande. Sfidare valutazioni inutili sulla dissociazione fornendo spiegazioni alternative per i loro sentimenti (ad esempio, che potrebbero essere particolarmente stressati o non aver dormito bene) può iniziare a normalizzare qualsiasi esperienza subclinica, e fornire psicoeducazione sull’ansia può essere utile per i sentimenti più forti che precedono un attacco di panico.
Guardando avanti
Quali sono le tue prospettive in questo ambito? Un limite di questo articolo è che, anche se abbiamo utilizzato un disegno longitudinale, è comunque trasversale. Quindi il prossimo passo è testare le cose in modo sperimentale. In altre parole, cambiare qualcosa per dimostrare che ciò fa sì che accada qualcos’altro. Voglio vedere se il trattamento dell'intolleranza affettiva delle persone ha un effetto a valle sui livelli di dissociazione delle persone. Ho notato nei miei precedenti risultati sull'alessitimia (difficoltà a riconoscere o descrivere le proprie emozioni) le persone riferirebbero di avere una grande percezione delle emozioni, ed è molto difficile dire con solo una misura di autovalutazione se stanno parlando della loro capacità di identificare le proprie emozioni o se stanno davvero parlando di essere ipervigilanti nei loro confronti. Pensano che le persone possano essere molto brave a notarli perché sono sempre in allerta e non vogliono provare emozioni, quindi notano tutto ciò che appare. Anche questa è una preoccupazione per questo studio. Nel caso della soppressione espressiva, potrebbe darsi che le persone riferiscano che non stanno sopprimendo qualcosa, perché se ne accorgono ogni volta che lo fanno, perché sono molto vigili nei confronti del proprio umore. Al momento non ho prove a riguardo – non abbiamo misurato né intervistato persone al riguardo – ma ciò si adatterebbe in modo coerente al quadro clinico. Questo è il motivo per cui voglio adottare questo approccio attivo per cambiare la tolleranza affettiva delle persone in terapia e vedere cosa succede. Se sto sbagliando strada, è a questo che serve la ricerca, e possiamo almeno escludere questa idea. Perché la dissociazione ti affascina così tanto? Perché sei in questo viaggio? Quando lavoravo in un gruppo di ricerca sulla psicosi, abbiamo condotto un sottostudio che misurava la depersonalizzazione. Ho iniziato a scrivere i dati e, man mano che leggevo di più in letteratura, sono rimasto colpito da due cose. Il primo era che l’esperienza in sé era affascinante: la sua fenomenologia è diversa dalle presentazioni sulla salute mentale in cui mi ero imbattuto in precedenza. È difficile da descrivere, il che la rende una sfida interessante, ma una volta che inizi a capire cosa descrivono le persone, c'è un senso di riconoscimento e familiarità per le cose che hai provato prima. Il secondo era il senso di ingiustizia per il fatto che non abbiamo risposte valide su questo argomento. Le persone non gli danno l'attenzione che merita. Molte persone sono rimaste bloccate nella dissociazione per un tempo incredibilmente lungo e sembra esserci una reale necessità di fare qualche progresso. È stato svolto un lavoro fantastico, ma nel complesso il campo è poco studiato. L’idea che qualsiasi coinvolgimento in questo settore farà la differenza e avrà un impatto sulla vita delle persone è molto avvincente.
Ulteriori letture
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