Profilo: La professoressa Christine Purdon parla di compulsioni e disturbo ossessivo compulsivo

La professoressa Christine Purdon è una psicologa clinica, ricercatrice e autrice con esperienza in disturbo ossessivo compulsivo, ansia e CBT. È direttrice della formazione clinica per il programma di dottorato in psicologia clinica dell'Università di Waterloo, in Canada. Ci siamo seduti con Christine per parlare del ciclo auto-perpetuante delle compulsioni. Abbiamo discusso dell'importanza di comprendere gli obiettivi compulsivi, le implicazioni del trattamento e di lasciare il disturbo ossessivo compulsivo nella sala d'attesa.

Momenti nel tempo

Puoi condividere alcuni dei momenti chiave che ti hanno portato a studiare le compulsioni?

Quando ho iniziato la scuola di specializzazione nel 1990, sono entrato nel laboratorio di David A. Clark. La dottoressa Clark ha lavorato direttamente con lo psichiatra Aaron T. Beck, considerato da molti il ​​padre fondatore della terapia cognitivo comportamentale (CBT). L’approccio CBT alla comprensione e al trattamento dei problemi di salute mentale non era stato ampiamente adottato nel 1990, e quando ho fatto domanda per la scuola di specializzazione c’erano solo una manciata di terapisti/ricercatori CBT. Sono andato a lavorare con David all'Università del New Brunswick, pensando che avrei studiato la depressione, ma un giorno ha detto che c'è un'area davvero interessante su cui ho scritto la mia tesi, è lo studio dei pensieri intrusivi o pensieri che assomigliano alle ossessioni vissute dalle persone con disturbo ossessivo compulsivo. Ci sono solo circa 10 articoli sui pensieri intrusivi e penso che sia un'area davvero importante. Ho iniziato subito a leggere in quest'area e ho capito quanto fosse affascinante, eppure c'erano così pochi studi. Ho scoperto che la maggior parte delle persone ha pensieri ossessivi, ma solo dall'1 al 2,5% della popolazione ha il disturbo ossessivo compulsivo, e ho iniziato a chiedermi perché i pensieri intrusivi influenzassero in modo diverso le persone vulnerabili allo sviluppo del disturbo ossessivo compulsivo. Ciò mi ha portato a passare dallo studio della depressione allo studio dei pensieri intrusivi.

All'inizio mi sono concentrato sulla valutazione dell'ossessione, perché pensavo che se si fosse riusciti a disintossicare l'ossessione, la compulsione sarebbe diventata obsoleta. Anche se comprendere la valutazione dell’ossessione è importante se vuoi aiutare la persona, mi sono presto reso conto che non prestavamo quasi alcuna attenzione alle compulsioni.

All’inizio degli anni ’90 il modello cognitivo presentato da Paul Salkovskis nel 1985 aveva iniziato a guadagnare lo slancio che meritava. Il suo modello ci ha aiutato a riconoscere che non è il contenuto del pensiero a causare il disturbo ossessivo compulsivo, ma il modo in cui le persone valutano le proprie ossessioni. Il disturbo ossessivo compulsivo non è il risultato di qualcuno che pensa erroneamente di far del male a qualcuno. È la loro valutazione del significato e dell’importanza di avere il pensiero che potrebbero ferire qualcuno che fa la differenza. In quel periodo Paul Salkovskis e Jack Rachman stavano scrivendo alcuni articoli eleganti e meravigliosi. In effetti, direi che gli articoli di Salkovskis del 1985 e del 1989 sulla teoria del disturbo ossessivo compulsivo sono ancora i migliori articoli disponibili in termini di spiegazione della logica interna del disturbo ossessivo compulsivo. Man mano che il modello cognitivo prendeva piede, le persone iniziarono a fare ricerche sulla valutazione delle ossessioni, ma poiché questo modello cognitivo del disturbo ossessivo compulsivo era relativamente nuovo, non disponevamo di mezzi standard per valutare la valutazione. Stavamo tutti cercando di elaborare le nostre diverse misure per identificare e valutare le valutazioni che sembravano davvero guidare il disturbo ossessivo compulsivo. Durante la conferenza del Congresso Mondiale delle Terapie Comportamentali e Cognitive/WCBCT a Copenhagen nel 1995, Dave Clark e Mark Freeston suggerirono di formare un gruppo di lavoro per unire i nostri sforzi e sviluppare una misura comune di valutazione, e così venne formato il Gruppo di Lavoro sulle Cognizioni Ossessive Compulsive. Nel primo incontro, ospitato allo Smith College da Randy Frost e Gail Steketee, abbiamo identificato le diverse aree di valutazione che collettivamente ritenevamo più importanti. Successivamente ci siamo divisi in gruppi di lavoro per identificare i costrutti all’interno di ciascuna area di valutazione e abbiamo finito per produrre l’Interpretation of Intrusions Inventory e il Obsessive Beliefs Questionnaire, che continuano ad essere in uso oggi.

All'inizio mi sono concentrato sulla valutazione dell'ossessione, perché pensavo che se si fosse riusciti a disintossicare l'ossessione, la compulsione sarebbe diventata obsoleta. Sebbene comprendere la valutazione dell’ossessione sia importante se si intende aiutare una persona con disturbo ossessivo compulsivo, mi sono presto reso conto che non prestavamo quasi alcuna attenzione alle compulsioni. Non sono riuscito a trovare ricerche nemmeno sulla fenomenologia di base delle compulsioni, a parte un eccellente libro sull'anatomia delle ossessioni e delle compulsioni scritto in collaborazione con Jack Rachman. Ho così avuto un'altra opportunità di iniziare a indagare su un'area in cui la ricerca era quasi inesistente. Il trattamento più efficace per il disturbo ossessivo compulsivo è la prevenzione dell’esposizione e della risposta, ma è efficace solo al 50% circa se si tiene conto del rifiuto del trattamento e dell’abbandono. Avevamo dato per scontato che quando una persona viene a casa tua, è pronta a cambiare e ad affrontare il suo disturbo ossessivo compulsivo, e la prima cosa che abbiamo detto loro è che non possono più soddisfare le loro compulsioni, quindi non sembrava che stessimo servendo bene le persone. Nel frattempo, nonostante tutte le nostre ricerche sulla valutazione delle ossessioni non fossero migliorate, la nostra capacità di trattare il disturbo ossessivo compulsivo non è cambiata! Il lavoro non è stato sprecato, ci aveva aiutato a capire, concettualizzare e formulare, ma sentivo che mancava qualcosa. Non avevamo tenuto conto di quanto fosse difficile per le persone non eseguire le proprie compulsioni, ed è diventato chiaro che c'era molto di più da fare con le compulsioni.

Il modello del ciclo di compulsione

Quali sono gli elementi principali del tuo ciclo di compulsioni?

Il primo elemento del ciclo riguarda la memoria. Le persone con disturbo ossessivo compulsivo non hanno una memoria più scarsa, ma hanno meno fiducia nel ricordo di aver messo in atto le loro compulsioni. Sappiamo dal lavoro di Adam Radomsky e Marcel van den Hout che la ripetizione del comportamento di controllo è associata a un declino della memoria e della fiducia. Ciò porta a più ripetizioni, ma ripetere un’azione mina la fiducia che sia stata eseguita, il che a sua volta può favorire una maggiore ripetizione. Una maggiore ripetizione si traduce in una familiarità che inibisce l'elaborazione degli stessi dettagli utilizzati per stabilire la fiducia nella memoria. Questo è un processo cognitivo di base: quando facciamo qualcosa ripetutamente, iniziamo a elaborarlo a livello concettuale, piuttosto che percettivo, e sappiamo dalla memoria e da altre ricerche cognitive che nel tempo l'elaborazione concettuale sopprime l'elaborazione percettiva.

Il secondo elemento chiave riguarda l’obiettivo della compulsione. Le persone con disturbo ossessivo compulsivo cercano la certezza perfetta, o quasi, che un compito sia stato svolto correttamente. Una volta completato il compito, si orientano verso ciò che potrebbe non essere andato bene, inoltre hanno anche standard molto elevati per farlo bene, quindi spesso sentono il bisogno di ripeterlo. È stato anche proposto che quanto più le persone sono interessate a raggiungere la certezza assoluta, tanto più prove hanno bisogno per prendere la decisione di fermarsi (noti anche come requisiti di prova elevati). Alla fine finiscono per mettere a dura prova la loro memoria di lavoro.

Puoi vedere come questi componenti chiave insieme possono creare un ciclo di comportamento che si autoalimenta. Se qualcuno non riesce a ottenere il giusto senso di sicurezza nel mettere in atto la propria compulsione, lo ripeterà di più. Quindi si perdono e si confondono se ricordano di aver fatto qualcosa l'ultima volta, o un'altra volta, e poiché continuano a ripetere la stessa azione, iniziano a elaborarla concettualmente piuttosto che percettivamente, perdendo i dettagli che richiedono a se stessi. Per raggiungere quel senso di fiducia, iniziano ad analizzare il comportamento in azioni molto piccole. Per la maggior parte di noi, lavarsi le mani è un'azione (o, come scherzavo con i miei figli prima del CoVID, zero azioni!) ma per qualcuno che si lava le mani in modo compulsivo, un lavaggio delle mani potrebbe in realtà essere composto da 14 azioni separate, ognuna delle quali deve essere eseguita e ricordata con precisione. Questa è una tassa enorme sulla memoria di lavoro, quindi le persone perdono traccia di se hanno fatto tutto e devono continuare a ripetere il comportamento. Questa ripetizione può portare a una degenerazione della fiducia in se stessi e, poiché la loro memoria non riesce a produrre ciò che chiedono, iniziano a credere di non potersi fidare della propria memoria.

Le persone con disturbo ossessivo compulsivo cercano spesso di prevenire danni futuri, ma è impossibile per loro stabilire di aver impedito quel danno, quindi non esiste una fine naturale per il comportamento. Si affidano invece a una “sensazione significativa” di certezza.

Stanley J. Rachman ha sottolineato nel suo articolo del 2002 che le persone con disturbo ossessivo compulsivo spesso cercano di prevenire danni futuri, ma è impossibile per loro stabilire di aver prevenuto quel danno, quindi non esiste una fine naturale per il comportamento. Si affidano invece a una “sensazione significativa” di certezza. Esempi dei criteri di conclusione più comuni che sentiamo sono Lavo finché non mi sembra giusto / Lavo finché non mi sento soddisfatto / Lavo finché non sono sicuro, ma si tratta di sentimenti sfuggenti, che non possono essere evocati intenzionalmente, quindi ripetono il comportamento finché non ottengono quella sensazione giusta. Più ripeti un’azione per risolvere un problema, più inizi ad assumertene la responsabilità e a sentire che è il tuo problema da risolvere. Se ripeti un'azione intesa a prevenire un danno, ti senti responsabile di prevenire quel danno, quindi ora devi assicurarti che nessuno si ammali di cancro, ecc. L'ossessione può quindi essere rinnovata in qualsiasi momento a causa della sua associazione con la compulsione. Questa è una descrizione molto breve del modello del ciclo dei meccanismi di auto-perpetuazione del disturbo ossessivo compulsivo.

Quali implicazioni ha avuto per te questo ciclo di compulsioni?

Mi ha fatto riflettere di più! Mi sono reso conto che la nostra attenzione alla valutazione delle ossessioni significava che non ci concentravamo sulla valutazione di cosa significhi non mettere in atto la compulsione o fermarla prima di acquisire quel grande senso di fiducia. Lavorare esclusivamente sulla valutazione dell’ossessione non funzionava per i miei clienti. Facevano la parte più facile dell’esposizione e progredivano in una certa misura, ma non potevano andare oltre un certo punto, il che significava che il loro sistema DOC era ancora intatto. Ho anche iniziato a pensare di più agli obiettivi compulsivi delle persone e se qualcuno aveva chiesto alle persone con disturbo ossessivo compulsivo cosa stavano cercando di ottenere quando mettevano in pratica la loro compulsione? Stavano cercando di raggiungere uno stato desiderato (come avere le mani pulite) o stavano cercando di evitare uno stato indesiderato? Stavano cercando di raggiungere la certezza o di sbarazzarsi dell’incertezza? Penso che la semantica e la linguistica siano davvero importanti qui in termini di comprensione di come le persone inquadrano il loro obiettivo e cosa stanno cercando di realizzare.

Abbiamo condotto uno studio di laboratorio con persone che avevano forti timori di contaminazione, in cui avevamo una spugna umida nuova di zecca, posizionata in un piccolo contenitore Tupperware. Abbiamo spiegato che la spugna potrebbe essere venuta in contatto con germi o batteri e abbiamo chiesto al gruppo di asciugarsi le mani con la spugna prima di lavarsi le mani. Successivamente erano già stati incaricati di distruggere la carta o di preparare piccoli sacchetti per i bambini in età prescolare nel nostro edificio, ma prima era stato loro chiesto di lavarsi le mani. Abbiamo studiato il comportamento di lavaggio e durante il lavaggio delle mani abbiamo chiesto a ciascuna persona quale fosse il suo obiettivo. Ci sono stati alcuni risultati davvero interessanti. Quasi nessuno ha detto che stavano cercando di ridurre il disagio o prevenire il danno, che è ciò che il DSM afferma come motivo per cui viene eseguita una compulsione. I loro obiettivi erano molto prossimi: “pulirsi le mani” o “sbarazzarsi di sporco e germi”. Per le persone che hanno dovuto preparare i sacchetti dei dolcetti in seguito, era più probabile che l’obiettivo fosse formulato in un modo che rendesse impossibile o non verificabile il suo raggiungimento, dicendo che i loro obiettivi erano “assicurarmi di sbarazzarmi di tutti i germi” o “assicurarmi che le mie mani siano pure”, mentre le persone che avrebbero semplicemente distrutto la carta avevano lo stesso obiettivo di chiunque altro, senza disturbo ossessivo compulsivo. È stato davvero interessante, perché sappiamo che le persone con disturbo ossessivo compulsivo possono e funzionano normalmente al di fuori del loro ciclo ossessivo-compulsivo.

In un secondo studio, abbiamo chiesto alle persone di cronometrare quanto tempo impiegava per mettere in atto la loro compulsione e poi di rispondere a una serie di domande. Abbiamo scoperto che il disagio causato dall’ossessione non aveva alcuna relazione con la quantità di tempo trascorso a eseguire la compulsione o con il numero di ripetizioni. Ciò ha dimostrato che la valutazione provoca un disagio immediato che fa precipitare la compulsione, ma una volta iniziata la compulsione, il disagio iniziale non sembra più avere importanza, poiché qualcos’altro sta entrando in gioco. Abbiamo anche chiesto alle persone quali fossero i loro obiettivi più profondi: quanto era importante evitare danni o evitare di sentirsi in colpa? Quanto era importante che evitassero di essere ritenuti responsabili da altre persone? Abbiamo scoperto che l’obiettivo immediato è molto prossimale, “pulirmi le mani, assicurarmi che le luci siano spente, assicurarmi di aver spento i fornelli, assicurarmi che il rubinetto dell’acqua sia chiuso, ecc.”, ma l’obiettivo di evitare di essere ritenuto responsabile dagli altri era l’obiettivo più importante (molto più che evitare danni) ed era correlato con l’obiettivo di eseguire correttamente la compulsione. L’obiettivo prossimale deve ancora essere raggiunto per raggiungere l’obiettivo più ampio di riduzione del disagio e del danno, ma questo ci ha detto che la compulsione non riguarda solo il pulirsi le mani. È una cosa più sentita: si tratta di evitare punizioni e rifiuti da parte delle persone.

Allo stesso tempo, uno dei miei studenti stava facendo un'intervista con persone sul dubbio ossessivo e ha chiesto: cosa significherebbe per te come persona se il tuo dubbio fosse vero? Le risposte erano convinzioni fondamentali molto ampie, generali e negative: significherebbe che sono una persona terribile, significherebbe che sono una persona pericolosa, significherebbe che sono una persona inaffidabile, significherebbe che non puoi contare su di me. Ciò dimostra che la compulsione è un modo per cercare di stabilirlo. sei un persona degna, da qui l'investimento per ottenere la compulsione giusta. Il modello di valutazione cognitiva iniziale ci aiuta a capire perché qualcuno inizia a mettere in atto la compulsione, ma questa ricerca ci aiuta a capire perché le persone con disturbo ossessivo compulsivo ripetono la compulsione, perché sono così motivate e stressate. È perché c'è questa paura di essere una persona terribile, e questo è un modo in cui possono controllarla e dire: L'ho fatto perfettamente, quindi oggi sono una persona a posto.

Che cosa è clinicamente più utile nel ciclo compulsivo e nel tuo lavoro sugli obiettivi?

In primo luogo, l’effetto della ripetizione aiuta le persone a dare un senso ai propri sintomi. In secondo luogo, mostrare alle persone perché i loro obiettivi non sono verificabili o impossibili può aiutarli a capire perché non possono essere raggiunti e come questo li porti a fare affidamento su un felt sense interno che è molto sfuggente. Tutto ciò è estremamente utile per aiutarli a comprendere la persistenza della compulsione.

Dovremmo dedicare più tempo a chiedere alle persone cosa significherebbe se non mettessero in atto la compulsione o se interrompessero la compulsione prima di provare la sensazione giusta.

In termini di trattamento, suggerisce che dovremmo dedicare più tempo a chiedere alle persone cosa significherebbe se non mettessero in atto la compulsione o se interrompessero la compulsione prima di avere la sensazione giusta. Ad esempio, i modelli di trattamento basati sull’esposizione si basano sul tentativo di estinguere il disagio causato dall’ossessione: l’obiettivo è esporre la persona all’ossessione senza provocare la compulsione. Se il disagio diminuisce nel tempo, la compulsione è obsoleta. Questo modello suggerisce che dovremmo spostare la nostra attenzione sull’esposizione affinché la persona esegua la sua compulsione una volta in modo normale e fermarci prima che ottenga il felt sense interno desiderato.

Dal punto di vista clinico, suggerirei anche di concentrarsi maggiormente sull’aiutare i clienti a riconoscere che la loro compulsione è egosintonica. Le persone di solito vengono in terapia perché la loro compulsione interferisce con obiettivi importanti della loro vita, ma spesso porta avanti anche altri obiettivi. Ad esempio, la compulsione potrebbe essere un'espressione dell'essere una persona premurosa e amorevole, ma poiché le compulsioni che esercitano al servizio dell'amore e della cura impediscono loro di uscire di casa in orario, potrebbero arrivare in ritardo al lavoro e finire per sembrare incoscienti. Essenzialmente, è il modo in cui la compulsione mina obiettivi importanti che li porta al trattamento. È importante per noi riconoscere che la compulsione trasmette anche obiettivi che riflettono chi sono i clienti come persone e cosa è importante per loro. Dire semplicemente che non puoi più farlo può essere davvero difficile da vendere per le persone. Clinicamente, il nostro obiettivo è aiutare le persone a vivere la propria vita in linea con i propri obiettivi, senza il requisito della certezza assoluta, quindi dico ai clienti “Non martirizziamoci per ottenere questa certezza perfetta”.

Parlare con il bellicoso DOC e altre sfide comuni

Quali presupposti o malintesi emergono quando lavori con gli studenti e come li gestisci?

Quello in cui mi imbatto continuamente è che le persone rimangono bloccate dal contenuto dell'ossessione. Una volta ho iniziato a lavorare con qualcuno nella professione medica che aveva sviluppato una grave preoccupazione ossessiva di contaminazione di poter trasmettere una particolare malattia alla sua famiglia. La maggior parte del suo precedente trattamento parlava della probabilità di trasmissione della malattia e di quanto ciò fosse irrazionale. Non è questo il problema. Il problema nel disturbo ossessivo compulsivo è che qualcuno pensa erroneamente che causerà danni e ha bisogno della perfetta certezza che non causerà danni per sentirsi moralmente in grado di andare avanti con la propria vita. Di conseguenza, iniziano a sviluppare rituali compulsivi che devono eseguire perfettamente per sentirsi come se avessero fatto tutto il possibile. Una volta che iniziano a eseguire questi rituali, i meccanismi che si autoalimentano si attivano, si prolungano e fanno sì che questo rituale si ripeta. Non dovremmo affrontare il contenuto del disturbo ossessivo compulsivo, ma piuttosto guardare all’impalcatura che supporta il sistema DOC. Abbiamo lavorato sulle sue idee sulla necessità e sull'importanza di sentirsi sicuri e su cosa significherebbe per lei come persona se non avesse quella certezza. L'abbiamo incoraggiata a eseguire la sua compulsione una volta, ma poi sedersi con l'incertezza e andare avanti con la sua giornata senza sapere con certezza se il suo comportamento di sicurezza di lavarsi le mani prima di toccare o abbracciare i suoi figli fosse sufficiente o meno, e lei è migliorata molto.

Ogni volta che lavoro con qualcuno con disturbo ossessivo compulsivo e ho la sensazione che stiamo entrando in discussione, di solito è perché sto parlando con il disturbo ossessivo compulsivo, piuttosto che con la persona... Puoi vedere quando il disturbo ossessivo compulsivo abita il cliente dal cambiamento nel suo volto: nella sua intensità, belligeranza e natura oppositiva. Se continui a interagire con il disturbo ossessivo compulsivo e a concedergli tempo di trasmissione, prenderà il controllo dell'intera sessione. Quando ricordi loro che non vuoi parlare con il loro disturbo ossessivo compulsivo, puoi quasi vedere i loro occhi chiaramente.

Ogni volta che lavoro con qualcuno affetto da disturbo ossessivo compulsivo e ho la sensazione che stiamo litigando, di solito è perché sto parlando con il disturbo ossessivo compulsivo, piuttosto che con la persona. Faccio questa distinzione fin dall'inizio: Voglio parlare. Voi . Ciò significa la persona che riconosce di avere un problema e non vuole più vivere la propria vita in prigione”. Una volta valutato il disturbo ossessivo compulsivo, puoi sentire cosa ha da dire, ma il disturbo ossessivo compulsivo vorrà allearsi con il cliente contro di te, mentre tu vuoi che il cliente si allei con te contro il disturbo ossessivo compulsivo. Puoi vedere quando il disturbo ossessivo compulsivo abita il cliente dal cambiamento nel suo volto: nella sua intensità, belligeranza e natura oppositiva. Se continui a interagire con il disturbo ossessivo compulsivo e a concedergli tempo di trasmissione, prenderà il controllo dell'intera sessione. Quando ricordi loro che non vuoi parlare con il loro disturbo ossessivo compulsivo, puoi quasi vedere i loro occhi chiaramente. Il presupposto è che sia il cliente ad entrare nella stanza e il disturbo ossessivo compulsivo si limiti a sedersi nella sala d'attesa, leggendo educatamente una rivista finché il cliente non torna di nuovo. È facile dimenticare che il disturbo ossessivo compulsivo è nella stanza e, se è attivo, cercherà di dirigere il cliente. Il disturbo ossessivo compulsivo è terrorizzato dall'esposizione e dal cambiamento.

È essenziale che l'esposizione sia informata dalla formulazione del caso. Gli studenti possono presumere che solo perché un cliente ha paura di qualcosa, dovrebbe esserne esposto. Ad esempio, se hai qualcuno che è preoccupato di poter essere gay, non vuole guardare la pornografia gay perché ne ha paura, e quindi viene inserito nella lista per l'esposizione. In effetti, non hanno bisogno di sentirsi a proprio agio con il porno gay per superare il loro disturbo ossessivo compulsivo, ciò a cui hanno bisogno di esporsi è l'incertezza sul fatto di essere gay o meno, senza fare nulla per cercare di risolvere tale incertezza. Potresti usare una rivista o qualcosa del genere se avessi bisogno di evocare la preoccupazione ossessiva, ma il tuo obiettivo non è convincerli a estinguere la loro paura davanti alla rivista. Solo perché ne hanno paura non significa che appartenga alla gerarchia.

Quando si stilano le gerarchie di contaminazione, le persone spesso inseriscono nell’elenco cose come mangiare un panino dalla tavoletta del water. Ho un paio di punti di vista a riguardo. Altri potrebbero non essere d’accordo, ma non credo che le persone debbano fare cose fuori dalla norma per migliorare. Immagina di averlo al vertice di una gerarchia: alla quinta sessione il cliente sa che tra due sessioni dovrà mangiare un panino dalla tavoletta del water e sta già pensando a come andarsene e non tornare mai più. Concentrati invece sui fattori che possono variare l’intensità della necessità di realizzare il componente. Se chiediamo loro di distruggere la carta nel loro studio, non sono affatto preoccupati per la pulizia delle loro mani, ma se devono preparare da mangiare, o abbracciare i propri figli, lo sono. Preferisco costruire una gerarchia attorno al non esercitare la compulsione prima di determinate azioni. Ad esempio, possono iniziare non facendo il loro impulso di abbracciare velocemente i propri figli, poi non farlo prima di abbracciarli più a lungo, o non farlo prima di preparare il cibo, e così via.

Insegnare agli studenti a lavorare sulla formulazione del caso è davvero importante, poiché aiuta il cliente ad avere la propria formulazione in modo che possa prendere le proprie decisioni. Uno dei miei supervisionati aveva una cliente che era molto preoccupata che le accadesse qualcosa sotto la doccia e quindi lasciava la tenda della doccia completamente aperta. Questo è stato un compito enorme da superare per lei. Si era discusso di una gerarchia della doccia con la tenda che alla fine andava da aperta a chiusa, ma poiché aveva capito il modello, aveva capito che l'idea era quella di sfidare ciò che il disturbo ossessivo compulsivo le stava dicendo sul significato e l'importanza della tenda della doccia. Nel giro di una settimana riuscì a fare tre docce con la tenda completamente chiusa, quando aveva stimato che ci sarebbero volute settimane per arrivare a quel punto. Finché tu e il cliente comprendete le cause e i fattori di mantenimento del disturbo ossessivo compulsivo, consentire al cliente di prendere le proprie decisioni è davvero potente.

La genialità della CBT sta in un'eccellente formulazione che è esplicativa senza essere semplicistica. Aiuta la persona a capire perché si sente così forte riguardo alla propria compulsione. È perché stanno cercando di evitare di sentirsi male con se stessi, non si tratta solo di pulirsi le mani o perché sono pazzi. Una volta capito cosa fa andare avanti il ​​disturbo ossessivo compulsivo, il trattamento stesso diventa più semplice. Un modo in cui inquadro questo ai clienti è dire: Il tuo disturbo ossessivo compulsivo si comporta come se fosse un amico che ti protegge, ma parliamo di tutte le bugie che ti sta dicendo. Stai dando al disturbo ossessivo compulsivo più autorità di quanta ne concedi a te stesso, quindi scopriamo perché il tuo disturbo ossessivo compulsivo ha così tanto peso per te. Se riusciamo a capirlo, possiamo iniziare a mettere te al posto di guida.’ Penso che sia un bel modo per introdurre la formulazione e l’aspetto cognitivo del disturbo ossessivo compulsivo incapsulato al suo interno.

In piedi sulle spalle dei giganti

Ti senti più attratto dalla ricerca o dalla pratica clinica?

Quando ho iniziato, pensavo che avrei intrapreso la libera professione, ma ho trovato la ricerca davvero gratificante. Ora sono uno scienziato professionista molto impegnato. Mi sento come se fossi sulle spalle di giganti, se guardi Aaron Beck, Paul Salkovskis, Jack Rachman e Mark Freeston. È affascinante partire ed elaborare le loro idee fondamentali, ma è necessario anche essere informati dalla pratica clinica. Tutti quelli che ho menzionato si preoccupano (o si preoccupano) profondamente dell'esperienza del cliente e affrontano il compito con umiltà. Le persone migliori in questo campo sono estremamente attente a ciò che dicono le persone con disturbo ossessivo compulsivo e generano domande di ricerca basate su ciò che le persone ci dicono della propria esperienza. Non possiamo presumere di sapere cosa è importante per loro, o cosa dovremmo ricercare per eliminare la loro sofferenza, senza chiedere direttamente ai clienti. Non penso che vorrei fare ricerca se non facessi lavoro clinico, perché non farei le domande giuste. Ci sono momenti in cui avere un lavoro accademico e uno studio privato mi è sembrato opprimente, ma poi ricordo a che punto ero il mio pensiero quando ero tentato di chiudere potenzialmente la mia pratica, e non l'ho mai fatto. Il mio pensiero si sarebbe fermato, sarebbe stagnante. Lavorare con gli studenti è davvero gratificante: condividere il loro appassionato entusiasmo, vederli crescere e sperimentare le gioie della scoperta, o addirittura sviluppare la padronanza.

Cosa ti interessa in questo momento?

Uno dei problemi più grandi del disturbo ossessivo compulsivo è che le persone non si fidano del proprio giudizio. Ciò si ricollega a qualcosa su cui stiamo iniziando a capire di più, ovvero che sembrano esserci collegamenti tra problemi di attaccamento e disturbo ossessivo compulsivo. Ci sono alcune ricerche davvero valide provenienti da Guy Doron, Mike Kyrios e altri, che esaminano l'attaccamento e scoprono che solo le persone con disturbo ossessivo compulsivo, e più delle persone con altri disturbi d'ansia, hanno un attaccamento ansioso. Inoltre è più probabile che riferiscano di aver avuto genitori critici. Puoi vedere dove possono iniziare i semi del disturbo ossessivo compulsivo, quando hai un bambino che mostra ai suoi genitori un disegno di cui è davvero orgoglioso e il genitore lo critica. Col tempo, imparano (A) che non sanno dire cosa sia un buon disegno, o non possono fidarsi del proprio giudizio perché il giudizio della mamma è il migliore, e (B) se non ottengono quel giudizio giusto, verranno criticati o puniti. Imparano che hanno bisogno di scoprire quali sono le regole esterne per navigare nel loro ambiente in modo prevedibile ed evitare punizioni o sentirsi male con se stessi. Imparano a trovare regole esterne per gestire i propri stati interni.

Cosa vorresti aver saputo quando ti allenavi e che sai adesso?

Ero così preoccupato di assicurarmi che tutto ciò che facevo nelle mie sessioni fosse sempre basato sull'evidenza, che spesso ignoravo il mio istinto e seguivo invece ciò che diceva il manuale. C'è stata una cliente in particolare che (giustamente) ha abbandonato prematuramente il trattamento perché non ero disposta a fornirle qualcosa perché il manuale diceva di no. Il mio istinto è stato quello di seguire la mia idea di formulazione del caso, ma invece ho fatto quello che diceva il manuale. Ora ho molta più fiducia nel seguire la mia formulazione. Conosciamo il cliente. I manuali sono generali, sono lì per aiutare le persone senza esperienza o formazione in CBT o con disturbi a essere in grado di utilizzare tecniche che sappiamo funzionano. Verso l'inizio della tua formazione vale sicuramente la pena tenere a mente il manuale, ma sviluppa la tua formulazione e non aver paura di usare il tuo giudizio basato su quella formulazione, purché i tuoi supervisori lo approvino per te. Ci vuole tempo per riuscire a fare affidamento sulle proprie sensazioni piuttosto che sul manuale, ma confidare nel proprio istinto e nella propria conoscenza è un importante rito di passaggio.